1、1附件：山西省医院感染管理质量考核评价细则山西省卫生与计划生育委员会二一五年九月 2目 录第一部分：综合部分 一.医院建筑布局1 二.医院感染管理组织和制度 .1 三.医院感染会议及培训1四.手卫生1五.环境清洁、消毒与监测2六.多重耐药菌医院感染预防与控制2七.职业安全与防护2 八.医院感染病例监测3九.重点部位感染的预防与控制3十.医院感染暴发报告与预案3十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理4十二.医疗废物管理43第二部分：部门管理 一.手术部（室）.4二.重症医学科 6三.血液透析中心（室）.8四.口腔科 .10五内镜室 12六.消毒供应中心13七产房、人流室.15八新生儿病室.16九
2、导管室.18十.洗衣房19 十一.感染性疾病科21十二临床实验室.22十三母婴同室.23十四病房管理.244十五针灸科.25十六.治疗室、处置室、换药室、注射室261项 目 评价要点 科室 分值 评价方法及扣分标准第一部分：综合部分 2901.医院建筑布局应符合医院感染管理和环境卫生学要求。 总务 6 现场查看，一处不达标扣 1 分2.根据医院隔离技术规范要求，每一病区末端设一间或多间隔离病室。 临床 7 现场查看，一处不达标扣 1 分一.医院建 筑布局 （ 20 分） 3.医院感染管理部门参与医院新建、改建、扩建项目的建筑和卫生学审核并记录存档。 总务、院感 7查阅资料，未参与不得分，无记录
3、扣2 分1.建立医院感染管理的院科三级管理组织，100 张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科。院感、院办 5 查阅资料，组织机构不健全不得分2.医院感染三级管理组织职责明确，制度健全并落实。 院感科 10 查阅资料，一项做不到扣 2 分3.医院感染管理人员配置：每 250 张床位至少配备 1 名专职人员；部门负责人应具备中级以上职称。 院办 5查阅资料，人员配置一项不符合要求扣 2 分二.医院感染管理组织和制度 （30 分）4.医院感染管理制度完善，并能根据国家相关规范及时修订，内容与实际工作相符。 院感科 10 查阅资料，一项做不到扣 1 分1.医院感染管理委员会每
4、年至少召开两次工作会议，必要时随时召开，有会议记录或会议简报。 院感科 5 查阅资料，未按要求召开或记录不真实不得分三.医院感染会议及培训（20 分） 2.对各类人员进行传染病防控知识、疫情报告及医院感染管理知识的培训。 科教、院感防保 15查阅资料，无培训不得分。资料不完整扣 3 分，一项培训不到位扣 2 分1.全院手卫生设施及用品完善，设施和用品符合规范要求，重点部门应配备非手触式水龙头。 总务、院感 6 现场查看，一处做不到扣 0.5 分4.手卫生 （20 分） 2.开展手卫生依从性管理，职能部门履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。医 务、护
5、理、院感7查看医务、护理、院感等职能部门相关资料，一部门无记录扣 2 分无持续改进扣 1 分23.医务人员知晓手卫生知识，手卫生方法正确。全院人员（含保洁） 7现场查看，提问，一人做不到或不知晓扣 1 分项 目 评价要点 科室 分值 评价方法及扣分标准1.有院科两级对环境清洁消毒执行情况的督导检查，有分析、汇总及改进措施，体现可持续改进。临床、医技、院感 10查阅资料，一部门无记录扣 3 分，无持续改进扣 5 分2.环境清洁消毒的方法和用品符合有关规范要求。 临床、医技 10现场查看，提问，一处不符合要求或一人回答不正确扣 1 分五环境清洁、消毒与监测（30 分）3.清洁、消毒效果监测符合相关
6、要求，监测结果不合格有反馈。 院感重点部门 10查阅资料，监测不符合要求或一次监测不合格无反馈扣 2 分，无改进措施及效果评价扣 2 分1.有多重耐药菌感染预防与控制措施（手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒措施等），并落实到位。 临床科室 5查看执行情况，一项措施执行不到位扣 1 分2.有临床科室、微生物实验室或检验、医院感染管理等部门在多重耐药菌管理方面的协作机制，有牵头部门，各部门职责、分工明确。 院感科 5查看资料，无协作机制不得分，没有牵头部门、分工不明确、职责不清楚各扣 1 分3.有职能部门（医务、护理、院感等）对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。医
7、务、护理、院感 5查看检查记录，无记录扣 2 分；缺一部门记录扣 1 分、有问题无改进措施扣 1 分4.医院信息系统能保证多重耐药菌检出信息快捷获得。 信息科 5 查看信息获得渠道，不能及时获得信息不得分5.医院定期为临床提供细菌耐药趋势及其药敏情况。 院感、检验 5 查阅资料 ，无定期报告不得分 六.多重耐药菌医院感染预防与控制（30 分）6.医院定期对多重耐药菌感染病例进行分析、反馈。 院感科 5 查阅资料，缺一项扣 2 分31.医院为职工提供必要的安全防护设施，提供合格、充足的防护用品。 药械科、临床、医技 10 查看防护设施和用品的配备，配备不全或不能满足工作需要扣 2 分七.职业安全
8、与防护 （20 分） 2.对职业暴露进行监测，有职业暴露处理预案，定期随访、汇总、分析、反馈。 院感科 10 查阅资料，无监测不得分。无措施、分析、反馈各扣 2 分项 目 评价要点 科室 分值 评价方法及扣分标准1.有医院感染病例监测计划,开展全院综合性监测和目标性监测，监测项目符合规范要求。 院感科 5 查阅资料，无监测计划扣 3 分，监测项目每缺一项扣 1 分2.每年开展医院感染现患率调查,调查方法规范。 院感科 5查阅资料，未调查不得分。调查方法不符合要求、无分析、无反馈各扣 2分3.医院感染管理科对医院感染病例进行核实。 院感科 5 现场询问，未核实不得分4.医院信息系统能够提供医院感
9、染相关信息支持。 信息科 5 现场查看，不能提供信息支持不得分5.院、科两级定期对医院感染病例监测资料进行分析，医院感染管理部门定期反馈。 院感科、临床科 5 查阅资料，院、科两级无分析不得分，院感科无定期反馈扣 2 分八.医院感染病例监测 （30 分）6.有重症医学科导管相关性血流感染（CRBSI）千日感染率、呼吸机相关肺炎(VAP)千日感染率、导尿管相关尿路感染(UTI)千日感染率的检测统计。院感科、ICU 5查看资料，数据不真实不得分。感染率计算方法不正确扣 2 分1.医护人员掌握、落实手术部位感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染等重点部位的感染防控要点。 临床科室
10、 10现场查看，提问，一项不符合要求或一人回答不正确扣 2 分九.重点部位感染的预防与控制（20 分）2.院、科两级定期对重点部位感染进行汇总、分析（手术部位感染按手术风险评估类别进行统计），医院感染管理部门定期反馈。院感科、 临床科室 10查阅资料，院、科无分析各扣 2 分，院感科无定期反馈扣 2 分十.医院感染暴发报告与预案 1.有医院感染暴发的处置预案并定期演练。 院感 7查阅资料，无预案不得分；预案无实用性和操作性扣 2 分；未定期演练扣2 分42.医务人员熟知医院感染暴发概念及处置的相关内容。 临床科室 8 提问，一人不知晓扣 1 分3.按医院感染暴发报告及处置管理规范要求进行医院感
11、染暴发报告，并制订报告医院流程。 临床科室院感科 8查阅资料，瞒报、缓报不得分，报告时限不符合要求扣 5 分（30 分）4.医院感染聚集性发生或暴发时能及时发现、调查、控制，控制后有终结调查报告。 院感科 7 查阅资料，无调查报告不得分一项做不到扣 2 分项 目 评价要点 科室 分值 评价方法及扣分标准1.医院使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具符合国家有关规定。 药械科 7 现场查看，一项不达标不得分2.医院感染管理部门应对新进一次性使用医疗器械、消毒药械相关证明进行审核。 药械科 6 抽查资料，无审核不得分，每发现 1件未审核扣 1 分 十一.一次性使用医疗器械、消毒药械管理（20 分）
12、3.一次性使用无菌医疗用品和消毒药械的存放、使用及用后处理符合要求。 临床、医技药械科 7 实地查看，一项不符合要求扣 1 分，重复使用扣 5 分1.有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。 总务科 4 查阅资料，无预案不得分2.医疗废物收集容器、运送工具、防护用品等符合要求。 总务科 5 现场查看，一项做不到扣 1 分3.医疗废物暂存处设置、设备、设施符合要求。 总务科 5 现场查看，一项做不到扣 1 分十二.医疗废物管理（20 分）4.相关人员掌握并落实医疗废物分类收集、运送、暂存、安全防护等措施。 临床、医技总务科 6 现场查看，提问，一项做不到或一人不知晓扣 1 分第二部分
13、：部门管理 710一.手术部（室） 601.布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理、洁污区域分开的基本原则。 5 现场查看，一项做不到扣 1 分(一)建筑布局（9 分） 2 设普通手术间和隔离手术间，隔离手术间应设在限制区入口处。建有洁净部的手术室应设有洁净手术间和负压手术间，负压手术间应设在限制区的一端，自成区域，并设缓冲间。每个手术间设置 1 张手术台。4 现场查看，一项做不到扣 1 分51.科室院感管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 1 分2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。
14、 3 查阅资料，每缺一项扣 1 分(二)组织管理与制度建设 （7 分）3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。 2 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.手术间内部设施、温度、湿度、静压差等符合环境卫生学和医院感染管理基本要求。 3 现场查看,查阅资料,一项不符合要求扣 0.5 分2.严格限制非手术人员进入手术室。 3 现场查看,发现一名与本手术无关人员进入扣 1 分(3)环境及人员管理 （9 分）3.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁。手术室工作区域每 24 小时清
15、洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完成后，对手术间进行清洁和消毒处理。 3现场查看,查阅资料,一项做不到扣 1分1.一次性使用无菌物品存放及使用符合规范要求。 2 现场查看,一项不符合要求不得分2.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品符合标准要求，使用者知晓各项标识的含义。 3 现场查看,提问,一项不合格不得分,一人回答不正确扣 0.5 分3.正确进行手术部位及环境的清洁与消毒。 3 现场查看,一项不符合要求扣 1 分4.医务人员实施手术过程中必须遵守无菌技术原则。 6 现场查看,提问,一人做不到或不知晓各扣 1 分(四)无菌技术与患者安全（17 分） 5.定期对手术部位感染相关因素进行分析
16、。 3 查阅资料,未进行分析不得分1.外科手消毒设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。 2 现场查看,一处不达标扣 0.5 分(五)手卫生（5 分） 2.医务人员外科手消毒正确率达 100%。 3 现场查看提问，一人做不到扣 1 分6(6)职业安全防护（3 分）配备必要的防护设施和用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 3现场查看，提问，用品配备不全扣 1分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分1.按要求进行空气、物表清洁与消毒，用品及方法符合相关规范要求。 2 现场查看，提问，一项达不到要求或一人回答不正确扣 0.5 分(7)环境消毒与监测（4 分） 2
17、、每季度进行空气及医务人员手消毒效果监测，监测结果超标时应进行追踪。当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 2 查阅资料，提问，一项做不到或一人回答不正确扣 0.5 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准(8)医疗废物管理（2） 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到不得分1.科室质量管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施，有记录。 2查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣 1 分，无改进措施扣 1 分(9)持续质量改进 （4 分） 2.
18、职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整；洁净手术部按国标要求的检验周期进行检测，并有检测记录或报告。 2查看职能部门相关资料，一个部门未履职扣 1 分二.重症医学科 601.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料,小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 1 分2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。 3 查阅资料,每缺一项扣 1 分(一)组织管理与制度建设 （7 分）3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。
19、2 查阅资料,提问,无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分(二)布局流程（5 分）1.布局流程合理，标识清楚。医疗区、医疗辅助用房区、污物处理区和医务人员生活区等相对独立。 2 现场检查,一处不合理扣 0.5 分72.最少配备一个单间，使用面积不少于 18 平方米；多人间每床使用面积不少于 15 平方米，床间距1 米。 3 现场查看，一项不符合要求扣 1 分1.有空气净化措施。室内通风、采光良好。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右，空气消毒设备或空气洁净系统运转良好。3现场查看，无空气净化措施或消毒设备达不到消毒效果不得分；通风、采光、温度一项不达标扣 0.5 分(三)环境
20、管理（6 分）2.有环境卫生及仪器设备保洁、消毒措施，并落实。 3现场查看，提问，无措施不得分，一项措施落实不到位扣 1 分，一人未掌握扣 0.5 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.工作人员进入 ICU 穿清洁工作服，洗手或手消毒，患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员应避免直接接触患者。 1 现场查看，一项做不到扣 0.5 分2.感染病人和非感染病人分开安置，对感染患者依据其传染途径实施相应的隔离措施。 2 现场查看，安置不符合要求不得分；隔离措施实施不到位一例扣 0.5 分3.对多重耐药菌感染病人执行严格的隔离措施，隔离标识清楚，隔离措施到位。 3 现场查看，一项不符合要
21、求扣 1 分(四)人员管理（7 分）4.限制探视人数。探视者有呼吸道感染症状不得探视，进入病室进行手卫生、更衣，必要时戴口罩。 1 现场查看，一项做不到扣 0.5 分1.配备非手触式洗手设施，安置位置便于工作人员洗手，手消毒装置每床 1 套，有手卫生的宣教、图示。 3 现场查看，一项不符合要求扣 1 分(五)手卫生管理（6 分） 2.医务人员手卫生依从率95%，正确率 100。3 现场查看，一项达不到要求扣 1 分1.医护人员掌握并落实呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染防控工作要点。 7 现场查看及提问，一项做不到扣 2 分(六)重点部位医院感染管理（10 分）2.院科两级定
22、期对重点部位医院感染进行汇总、分析，医院感染管理部门定期反馈。 3 查阅资料，无分析各扣 1 分，医院感染管理科无定期反馈扣 1 分8(七)医院感染监测（8 分） 开展医院感染相关监测（发病率、重点部位及环境卫生学等监测） 8 查阅资料，缺一项监测扣 2 分(八)医疗废物管理（2 分） 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到扣 0.5 分(九)职业安全防护（2 分） 配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 2现场查看，提问，配备不全扣 1 分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分(十)医院感染暴发
23、管理（3 分）有医院感染暴发应急预案，定期演练。医院感染暴发报告符合要求。 3 查阅资料，无预案或瞒报不得分，未定期演练扣 1 分，报告不及时扣 1 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施，有记录。 2 查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣 1 分，无改进措施扣 1 分(十一)质量控制与改进（4 分） 2.职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。 2查看职能部门相关资料，一个部门未履职扣 1 分三.血液透析中心（室）
24、601.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 1 分2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。 3 查阅资料，每缺一项扣 1 分(一)组织管理与制度建设 (7 分)3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。 2 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分91.血液透析中心（室）布局和流程合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程和洁污分开的基本要求。 2 现场查看,一项不符合要求扣 0.5 分2.设有普通透析治疗间和隔离透
25、析治疗间（区）。 2 现场查看,不符合要求不得分(二)建筑布局(5 分)3.每个血液透析单元的使用面积不少于 3.2 平方米。 1 现场查看,不符合要求不得分1.室内通风、采光良好。医疗区域内的温度维持在（241.5）左右。 1 现场查看,一项不符合要求扣 0.5 分2.有空气净化措施。使用空气消毒设备或空气洁净系统的运转良好。净化区域按相关标准要求开展检测并有检测记录或报告。 1现场查看,措施不得力不得分，空气净化设备达不到消毒效果不得分(3)环境及物品管理（4 分）3.有环境卫生及仪器设备保洁、消毒措施，并落实。 2现场查看,提问,无措施不得分。一项措施落实不到位扣 1 分，一人未掌握扣
26、0.5 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.有医院感染紧急处理预案，并定期演练。 2 查阅资料,无预案不得分。未定期演练扣 1 分2.一次性使用的无菌医疗用品不得重复使用。 2 现场检查,发现一件重复使用不得分3.自体动静脉内瘘成形术应在达到手术标准的区域内进行。 2 现场查看,做不到不得分4.患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用。 2 现场查看,做不到不得分5.隔离透析治疗区（间）透析机、治疗车、物品不同传染病人专用，标识清楚；护理人员相对固定；护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝抗原阴性的患者。 3现场检查、查看护士排班表,做不到专用不得分；标识不清楚扣 1
27、分；护理人员未相对固定扣 1 分6.A、B 液配制桶清洁、消毒符合要求。 2 现场查看,一项不符合要求扣 1 分(4)感染控制措施（20 分）7.应对每台透析机进行编号，患者使用的透析机相对固定，并做好记录。 2 现场查看,一项做不到扣 1 分108.透析患者传染病标志物检测符合要求。 3 查阅病历,一人做不到扣 1 分9.患者传染病标志物转阳时，立即查找原因；对密切接触者进行相关检测。 2 查阅资料,一项做不到扣 1 分(五)医院感染暴发管理（3 分）有医院感染暴发应急预案，定期演练。医院感染暴发报告符合要求。 3 查阅资料,无预案或瞒报不得分，未定期演练扣 1 分，报告不及时扣 1 分1.
28、配备非手触式洗手设施，安置位置便于工作人员洗手。手消毒装置每床 1 套。有手卫生的宣教、图示。 3 现场查看，一项不符合要求扣 1 分(六)手卫生管理（6 分） 2.医务人员严格执行手卫生规范。3 现场查看，一项达不到要求扣 1 分1.配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 2现场查看，提问，用品配备不全扣 1分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分(七)职业安全防护（4 分）2.定期对血液透析室医务人员进行乙肝和丙肝标志物监测。 2 查阅资料，一人做不到扣 0.5 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.科室有血液透析相关感染监测，对
29、感染病例进行分析。 2 查阅资料，未监测不得分。无分析扣 1 分(八)医院感染监测（5 分）2.透析用水、透析液和环境卫生学监测符合相关规范要求。 3 查阅资料，一项做不到扣 1 分1.科室质量管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。 2查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣 1 分，无改进措施扣 1 分(9)质量控制与改进（4 分） 2.职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。 2查看职能部门相关资料，一部门未履职扣 1 分(十)医疗废物管理（2 分） 医疗废
30、物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到扣 0.5 分11四.口腔科 601.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 1 分2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。 3 查阅资料，每缺一项扣 1 分(一)组织管理与制度建设 (7 分)3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。 2 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分1.布局合理，分区明确，功能用房齐全。 1 现场查看，一处
31、不达标扣 0.5 分2.开展拔牙、口腔外伤缝合等项目时,设置口腔外科诊室。开展种植牙技术的符合口腔种植技术管理规范。 2 现场查看，一处不符合要求扣 1 分(二)布局流程（5 分）3.口腔器械未实行集中供应的应设有清洗消毒灭菌间，并符合消毒供应室管理相关规范。 2 现场查看，一处不符合要求扣 1 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌，进行可能造成黏膜破损操作或接触血液的器械必须达到灭菌。 5 现场查看，一项不符合要求扣 1 分2.使用非独立包装的灭菌物品一经打开储存期限不得超过 4 小时。 3 现
32、场查看，一件不符合要求扣 1 分3.一次性使用的医疗器械、器具符合国家有关规定，不得重复使用。 4 现场查看，发现一件不得分4.凡接触患者体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 3 现场查看，一件不符合要求扣 1 分5.落实防止手机回吸污染的措施。 3 现场查看，提问，无措施不得分，一人未执行或回答不正确扣 1 分6.有针对患者拍片时预防感染的措施。 3 现场查看，无措施不得分，一次未执行扣 1 分(三)感染控制措施（30 分）7.口腔器械清洗、消毒、灭菌、储存符合医院消毒供应中心管理相关规定。 6 现场查看，一项不符合要求扣 2 分128.每日对牙科综合治疗台及其配套设施
33、进行清洁、消毒；遇污染及时清洁、消毒。 3 现场查看，一项做不到扣 1 分1.配备非手触式洗手设施，安置位置便于工作人员洗手。有手卫生的宣教、图示。 4 现场查看，一项不符合要求扣 2 分(四)手卫生管理（8 分） 2.为不同患者操作时更换手套，脱手套后进行手卫生。4 现场查看，一次做不到扣 2 分(五)职业安全防护（4 分） 配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 4现场查看，提问，配备不全扣 1 分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分1.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。
34、2查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实、无改进措施各扣 1 分(六)质量控制与改进（4 分）2.职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。 2查看职能部门相关资料，一部门未履职扣 0.5 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准(七)医疗废物管理（2 分） 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到扣 0.5 分五内镜室 601.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各
35、扣 1 分2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。 3 查阅资料，每缺一项扣 1 分(一)组织管理与制度建设 (7 分)3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。 2 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分1.布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程和洁污分开的基本要求。 1 现场查看，一处不合理扣 0.5 分(二)布局流程(5 分) 2.不同部位内镜的诊疗工作分室进行，清洗、消毒设备分开使用。有流动水清洗设施。 2 现场查看，一处不合理扣 1 分133.灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行。 2 现场查看，不
36、符合要求不得分1.进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔、室的内镜及附件，穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。 6 现场查看，做不到不得分2.进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜达到高水平消毒。 4 现场查看，做不到不得分3.耐高温的内镜及附件采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的内镜，若无低温灭菌设备，可以使用化学消毒剂浸泡灭菌。 4 现场查看，做不到不得分4.内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数相适应。 4 实地查看，做不到不得分5.内镜及附件用后立即清洗、消毒或者灭菌。清洗、消毒、灭菌及储存方法符合相关标准要求。 6现场查看，不能立即处理扣 1 分，清洗、消毒、灭菌
37、一项不达标不得分，储存方法不符合要求扣 1 分6.消毒灭菌设备和消毒剂符合国家相关规定。 3 现场查看，做不到不得分(三)感染控制措施（30 分）7.有内镜清洗、消毒及灭菌的记录。 3 现场查看，一项记录不规范扣 1 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.消毒剂每日使用前进行浓度监测并记录。 1 查阅资料，做不到不得分(4)消毒灭菌效果监测(5 分)2.每月进行使用中灭菌剂染菌量及内镜灭菌效果监测，每季度进行使用中消毒剂染菌量及内镜消毒效果生物学监测。监测方法符合相关规范要求，有相关检测记录或报告。 4现场查看，缺一项监测或监测方法不正确各扣 1 分1.配备非手触式洗手设施，安置位置
38、便于工作人员洗手。有手卫生的宣教、图示。 1 现场查看，一项做不到扣 0.5 分(五)手卫生管理（3 分） 2.为不同患者操作时应更换手套，脱手套后应进行手卫生。 2 现场查看，一次做不到扣 1 分(六)职业安全防护（4 分） 配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 4现场查看，提问，用品配备不全扣1 分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分141.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。 2查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣 1 分，无改进措施扣 1 分(七)质量控
39、制与改进（4 分）2.职能部门（医务、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。 2查看职能部门相关资料，一部门未履职扣 1 分(八)医疗废物管理（2 分） 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到扣 0.5 分六.消毒供应中心 601.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 1 分2.有本科室医院感染管理制度、工作职责、工作流程。 1 查阅资料，每缺一项扣 1 分3.定期开展相关知识培训，工作人
40、员知晓医院感染预防与控制工作制度、工作流程。 1 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分(一)组织管理与制度建设 (6 分)4.实施集中管理，建立与其相适应的管理体制，符合相关规范要求。 2 现场查看，做不到不得分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.消毒供应中心与医院的规模、任务和发展规划相适应，建筑符合要求。 2 现场查看，做不到不得分(二）布局流程（5 分） 2.建筑布局合理，工作区域划分符合要求。 3 现场查看，一处不合格扣 1 分1.清洗消毒灭菌设备、设施与本机构开展的诊疗工作相匹配。 3 现场查看，一项不匹配扣 1 分2.消毒剂、润滑剂、清洁剂等
41、符合国家相关标准。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂并正确使用。 3 现场查看，一项不符合要求扣 1 分（三）感染控制措施（28分） 3.器械、用品的回收、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放等符合规范要求。快速压力灭菌器不得作为常规灭菌器使用。 14 现场查，一项不符合要求扣 2 分154.物理、化学监测不合格物品不得发放，生物监测不合格时，召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品。 4现场查看，查阅资料，一项不符合要求不得分5.外来器械和植入型器械应按照工作流程在本院进行灭菌后方可使用。植入型器械的放行应符合规范要求。 4现场查看，查阅资料，一项不符合要求不得分1.消毒
42、、灭菌质量物理、化学、生物监测方法正确。 3 查阅资料，一项不符合要求不得分2.每月至少随机抽检 3-5 个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录。 3 查阅资料，一项不符合要求不得分（4）消毒灭菌效果监测（10 分） 3.每季度进行消毒剂和消毒效果监测，每月进行灭菌剂和灭菌效果监测。清洗、消毒监测资料和记录的保存期6 个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期3 年。消毒灭菌合格率应达到 100%。 4 查阅资料，一项不符合要求扣 1 分(五)手卫生管理（2 分） 配备洗手设施。有手卫生的宣教、图示。接触清洁及灭菌物品前进行手卫生。 2 现场查看，一项不符合要求扣 1 分(六)职业安全防护（3 分）
43、 配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 3现场查看，提问，用品配备不全扣1 分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准1.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。 2查阅资料，未开展自查不得分，自查记录不完善或不真实扣 1 分，无改进措施扣 1 分(七)质量控制与改进（4 分）2.职能部门（护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。 2查看职能部门相关资料，一部门未履职扣 1 分(八)医疗废
44、物管理（2 分） 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到扣 0.5 分七产房、人流室 60161.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 2 查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 1 分2.有本科室医院感管理制度、预防与控制措施及工作流程。 2 查阅资料，每缺一项扣 1 分(一)组织管理与制度建设 （6 分）3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染管理工作制度、预防与控制措施及履职要求。 2 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分1.布局合理、分区明确、标
45、识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 3 现场查看，一项不合格扣 0.5 分（二）布局流程（5 分） 2.产房分设普通待产室、隔离待产室和产房，每间产房只能放置 1 张产床，每张产床使用面积不少于20平方米。2 现场查看，一处不合格扣 0.5 分1.严格限制非工作人员进入产房和人流室。 2 现场查看，发现一名无关人员进入扣 1 分2.正确实施空气质量控制、环境和医疗设备的清洁与消毒，每 24 小时清洁消毒一次。连台接产之间和当天接产全部完成后，均要对产房进行清洁和消毒处理。 5 现场查看，一项做不到扣 1 分(3)感染控制措施 （30 分）3.一次性使用无菌物品存放、使用及用后处
46、理符合规范要求。 4 现场查看，一项不合格扣 1 分项 目 评价要点 分值 评价方法及扣分标准4.使用的无菌医疗器械和敷料等用品应达到国家标准要求，使用者知晓各项标识的含义。 5 现场查看，提问，达不到要求不得分，提问一人不知晓扣 0.5 分5.消毒剂管理和使用符合相关规定。 4 现场查看，一项做不到扣 2 分6.医务人员实施操作过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行消毒灭菌制度。 10 现场查看，一人做不到扣 2 分1.外科手消毒设施符合规范要求，有手卫生的宣教、图示。 3 现场查看，一项不符合要求扣 0.5分(4)手卫生（6 分） 2.医务人员外科手消毒正确率达 100%。3 现场查看，提问
47、，一人不符合要求扣 1 分17(五)职业安全防护（4 分） 配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。 4现场查看，提问，用品配备不全扣1 分，一人回答不正确扣 0.5、不能正确使用一人扣 1 分(6)监测（3 分）定期进行空气、医务人员手消毒效果监测，监测结果超标时应进行追踪。当怀疑医院感染暴发与环境或医务人员手卫生污染有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 3现场查看并提问，一项要求达不到扣 0.5 分1.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。 2查阅资料，未开展自查不得分，自查记录
48、不完善或不真实扣 0.5 分，无改进措施扣 0.5 分(七)质量控制与改进（4 分）2.职能部门（医疗、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。 2查看职能部门相关资料，一部门未履职扣 1 分(八)医疗废物管理（2 分） 医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。 2 现场查看，一项做不到不得分八新生儿病室 40(一)组织管理与制度建设 （4 分）1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。 1查阅资料，小组未履行职责不得分；未定期活动、资料不完整各扣 0.5分项 目 评价要点 分值 评
49、价方法及扣分标准2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。 1 查阅资料，每缺一项扣 0.5 分3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓感染预防与控制工作制度、控制措施及履职要求。 2 查阅资料，提问，无培训不得分。资料不完整或一人不知晓扣 0.5 分1.相对独立，洁污区域分开，功能流程合理。 1 现场查看，一处不合格扣 0.5 分（二）布局流程（3 分） 2.有陪病室一患一房，净使用面积不低于 12 平方米；无陪病室每张床位占地面积不少于 3 平方米，床间距不少于 1 米。 2 现场查看，一处不合格扣 0.5 分（3）感染控制措施 1.保持空气清新与流通，每日通风不少于两次。有条件可使用空气净化设施、设备，物体表面按要求进行清洁与消毒。 4 现场查看，一项做不到扣 2 分182.工作人员进入工作区换室内工作服、工作鞋。 2 现场查看，一人做不到扣 0.5 分3.一次性医疗器械、器具不得重复使用。接触患儿的器械、器具和物品一人一用一消毒或灭菌。呼吸机管路、湿化瓶、蓝光箱和暖箱的清洁、消毒方法符合要求，患儿使用后的奶嘴、奶瓶和盛放奶瓶的容器清洁、消毒、
