1、中医诊断望闻问切,学习永无止境,绪 论,概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【目的要求】 1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法,第一节 中医诊断学发展简史,1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪黄帝内经从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景伤寒论创六经辨证，概念清楚，层次分明 5、东汉 华佗中藏经论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当,中医诊断学发展简史,6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著 7、隋巢
2、元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳景岳全书 10、明朝李时珍濒湖脉学 11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，色脉并重,第二节 中医诊断学的范围与原则,一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体； 二、辨证求因病证结合，以证为主,第三节 中医诊断学的主要内容,（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法望诊察病人的神、色、形、态闻听声音、嗅气味问询问有关疾病的情况切诊脉和按诊,难经：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。,中医诊断学的
3、主要内容,（二）八纲：对四诊资料进行分类划分 （三）辨证：对表现出来的症状确定证型辨证的方法病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证,第四节 学习中医诊断学的方法,一、打好基础：掌握基本理论知识 二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍 三、参加临床实践：“熟读王叔和，不如临证多”,第二章 四诊,望诊 闻诊 问诊 切诊,第一节 望诊,第一节 全身望诊第二节 局部望诊第三节 望排出物第四节 望小儿指纹,望诊注意事项：,（1）光线 （2）动作熟练、敏捷“一望而得” （3）有步骤、有重点 先全身分部；上下，头足,一、望神,（一）神的概念： 神是人体生命活动的总称广义指整个人体生命活
4、动的外在表现：生命狭义人体的精神活动：精神,（二）望神的原理和意义,先天之精神滋养后天之精 神、精、气三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”,望神的要点,目光（重点）、神情、气色体态、言谈举止、应答反应,（二）得神、失神与假神,1、得神：有神、精充气足神旺面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常 精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好,失神的临床表现及临床意义,2、失神：无神、精损气亏神衰面
5、色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）,假神的临床表现及临床意义,3、假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆 两目：目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸：突然言语不休、声音转亮 精神：突然精神转佳、意识似清 饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越,患者原来面色十分晦暗，临终前突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”。提示正气衰
6、竭，阴不敛阳，虚阳浮越之象。,1、神气不足：轻度失神 虚证患者2、神志异常 癫抑郁型（湿痰蒙闭） 狂兴奋型（痰火扰心） 痫发作型（肝风挟痰上扰）,（三）神气不足与神志异常,望神的注意事项,1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别,二、望面色,望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。一般以望面部色泽为主,（一）面部色诊原理及其临床意义,面部色诊原理：面部血脉分部丰富 “十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”（1）色泽是脏腑气血之外荣（2）面色与脏腑有内在联系,色与泽的关系,色与泽，又称“气色” 色属
7、阴，主血，反映血液的盈亏 泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰,四诊抉微“夫气由脏发，色随气华” 望诊遵经“光明润泽者，气也；青赤黄白黑者，色也，有气不患无色，有色不可无气也。”,内经记载望色的方法,（1）按照五色与五脏对应的关系 青肝 赤心 黄脾 白肺 黑肾,隐现于皮肤光泽之间为正常色，称“常色”过于明显，暴露于外为病色，又称“真脏色”,（二）面部与脏腑相关部位,按照颜面的脏腑分部位诊图（1）,按照颜面的脏腑分部位诊图（2）,（三）望色十法,浮沉 清浊 微甚 散抟 泽夭,（四）常色与病色,1、常色：健康人面部的色泽红黄隐隐，明润含蓄有胃气，有神气（1）主色面色、肤色一生不变的色泽（2）客色因
8、季节、气候不同而发生正常变化的面色,2、病色,(1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽 虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露 气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差,(2) 五色主病,1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱眉间、唇周青灰小儿惊风,急惊风：见于小儿高热引起的抽搐，两目上视。为高热耗津，引动肝风慢惊风：见于小儿无热，而时时手足搐搦。为脾虚肝乘,五色主病,2、赤色 主热证，亦可主戴阳证实热：满脸通红、目赤虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆,五色主病,3、黄色
9、主虚证、 湿证虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮）血虚萎黄（淡黄枯槁无光）黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子阴黄黄而晦暗如烟熏,五色主病,4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证,五色主病,5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡阴虚黑而干焦水饮：眼眶黑瘀血：黧黑，肌肤甲错,（五）色、脉、证合参,1.注意病色与常色的比较 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 3.注意面部色泽的动态变化 4.注意非疾病因素对面色的影响,小结,1、神的含义：得神、失神、假神 2、常色：主色、客色 3、病色：五色善恶 4、五色主病：青、赤、黄、白、黑,三、望形态
10、,通过观察患者的形体与姿态，来进行诊断的一种诊法,（一）望形态,肥人多痰，瘦人多火,形胜气者夭 气胜形者寿,龟背先天不足、或后天调理失宜 背曲肩随心肺精气衰败 脊疳极度消瘦，脊骨突出,四、望姿态,喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证角弓反张 肝风内动循衣摸床，撮空理线 邪热扰心,四、望头颈五官九窍,望头面 望五官 望躯体 望四肢 望二阴 望皮肤,（一）望头面颈项与头发,（一）望头面1、头形 过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）,三、望躯体,2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土
11、有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒,3、头发,发黑浓密润泽肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发血虚受风 白发肾虚 禀赋 小儿发结如穗疳积,目部色诊,目赤肿痛热证眦赤：心火白睛赤：肺火全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚,目形主病,目胞浮肿水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）,目形主病,针眼、眼丹风热邪毒或脾胃蕴热上攻眼生翳膜 （白内障）、胬肉攀睛昏睡露晴脾虚、疳积,目态主病,瞳孔缩小肝胆火炽、中毒（川乌、有机磷
12、农药）瞳孔扩大肾精耗竭、中风、绿风内障目翻上视、瞪目直视、戴眼反折危重眼睑下垂脾肾双亏、外伤,（三）望耳,正常人耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）,1、色泽变化：,润枯润：肾气充足 枯：先天肾阴不足 淡白气血亏虚，白而薄肾败（垂危） 青黑痛、寒 干枯焦黑肾精亏耗 红肿胀大肝胆湿热、热毒上攻 耳背络红、耳根发凉小儿麻疹先兆,2、形态变化：,肉厚润泽先天之肾精充足耳薄干枯肾精不足耳廓甲错久病瘀血、肠痈,3、耳道分泌物,脓耳耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎,(四)望鼻,1、五色变化鼻头色青腹中冷痛 鼻头色黄里有湿热 鼻头色白亡血 鼻头色赤脾肺二经有热 鼻头色微黑有水气 鼻头色明润无病 或病将愈,（
13、四）望鼻,2、形态变化与意义：鼻红肿生疮胃热、血热鼻端色红生粉刺酒齄鼻：肺胃蕴热鼻柱塌陷，眉毛脱落麻风恶候鼻煽肺热、哮喘、肺气将绝（久病）,（五）望口与唇,1、色泽唇色红润：胃气充足，气血调和淡白血虚、气血两虚（血不上荣）深红实热 深红而干热盛伤津赤肿而干热极紫暗或暗黑瘀血,2、形态变化与意义,（1）口唇干裂热盛伤津，阴虚火旺（2）口角流涎小儿脾虚湿盛或成人中风（3）口唇靡烂色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热（4）口唇生疮疔、疮：火毒郁结（5）口腔粘膜斑点麻疹粘膜斑,（六）望齿与龈,1、望齿牙齿洁白润泽津液内充，肾气充足干燥如枯骨阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动肾虚咬牙啮齿动风、小儿虫积、
14、胃有积滞,2、望龈,正常色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白血虚、失血牙龈肿痛胃火上炎齿衄兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄,（七）望咽喉,1、红肿痛： 红肿、疼痛、溃烂、脓点（乳蛾）实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚虚热（肾水亏少，虚火上炎）2、伪膜松厚、易剥、不出血肺胃热盛坚韧、着实、刮不去、出血白喉,（八）望下窍,阴囊肿水疝：阴囊水肿狐疝：疝气阴挺子宫下垂：脾虚下陷阴部湿疹肝胆湿热下注,1、望前阴,（二）后阴,肛痈湿热下注或外感热毒肛裂燥热痔疮风燥湿热肛瘘同肛痈、痔疮脱肛中气下陷,五、望皮肤,（一）色泽发赤 丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄黄疸：阳黄、阴黄 发黑肾阳虚衰白斑白殿风：
15、风湿侵袭，气血不荣（二）润枯 皮肤润燥 干涩：津液已伤如鱼鳞片：肌肤甲错,（三）肿胀,肿胀近按之如泥：水肿（阳水、阴水） 按之随手而起：气胀（气机不畅）,（四）痘疮 1、天花 2、水痘,（五）斑疹,斑色深红或青紫，点大成片平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色麻疹、风疹、瘾疹,（六） 与水疱,湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒，多由湿郁，汗出不畅所致痱子湿郁湿出不彻（暑湿、湿温）热气疮外感风热或肺胃蕴热缠腰火丹多为肝火所致湿疹湿热蕴结，复感风邪,（七）痈疽疔疖,痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛
16、疖：形小而圆，红肿热痛不甚,六、望络脉,（一）望小儿食指指纹食指络脉三关定位风关、气关、命关观察方法,形色主病,正常络脉： 色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中。,浅浮主表（邪浅、病轻） 沉滞主里（邪深、病重）,（二）色泽辨寒热,紫热红伤寒，青惊白是疳,鲜红外感表证 紫红里实热 紫黑血络闭郁、危重 青惊风、痛证 淡白脾虚疳积,三关测轻重,风关邪浅病轻气关邪深病重命关危重透关射甲凶,（二）望鱼际络脉,（三）望指甲形色,七、望排出物与分泌物,望痰涎 望呕吐物 望大便 望小便,（一）望痰涎涕唾,1、痰与涕痰黄粘稠成块热痰痰白清稀，灰黑点寒痰痰清稀而多泡沫风痰痰少而粘难咯燥
17、痰痰白滑量多易咯出湿痰痰中带血、鲜红热伤肺络脓血腥臭痰肺痈,2、涎与唾,口流清涎量多脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎脾胃湿热（脾热）不自主流涎中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）脾虚、胃热虫积,（二）望呕吐物,呕吐物清稀无臭寒呕呕吐物秽浊酸臭热呕呕吐物酸腐食物食积呕吐黄绿苦水肝胆湿热呕吐清水痰涎痰饮呕血胃热、瘀血、肝火犯胃,小结,名词解释：1、解颅 囟填 囟陷 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖 简 答：1、何谓“五轮学说”2、试述痰的性状与病机3、试述小儿指纹色泽的临床意义,八、望舌,概念：是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法目的要求： 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理 2、掌握舌态、苔质
18、的主病及其机理 3、了解相兼舌的分析方法 重点：舌色苔色主病 难点：舌态、苔质变化与主病,舌诊历史简介,1、黄帝内经2、张仲景 伤寒杂病论3、宋代有了我国第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录4、叶天士 温病条辨 注重“温病察舌”,（一）舌诊的临床意义,1、判断正气的盛衰 2、分辨病位深浅 3、区别病邪性质 4、推断病情进退,（二）舌与脏腑的关系及舌诊原理,1、舌的结构与舌象的物质基础,舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颔骨、舌骨，呈扁平而长形,舌的结构,舌的结构,舌正面图,舌的显微结构,丝状乳头：占舌面的主要部分，是构成舌苔的主要组织，中医认为与胃气有关。,2、脏腑经络与舌象,（1）舌为心
19、之苗，手少阴心经之别系舌本,精气神与舌象,舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 唾为肾液；涎为脾液（金津、玉液）,3、舌诊脏腑部位分布图,（三）舌诊的方法和注意事项,（一）望舌的体位和伸舌姿势 1、坐位或卧位 2、自然伸出（二）望舌的方法 1、先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部 2、刮舌：以鉴别舌苔真伪,诊舌的注意事项,1、光线影响：变色2、饮食或药品影响：染苔3、口腔对舌象的影响：齿痕、干燥等,舌象的生理差异,1、年龄因素：儿童多淡嫩；老人多紫暗2、体质因素：有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现3、性别因素：无明显差异4、气候因素：夏季炎热潮湿，舌苔略黄厚腻秋季气候干燥，舌象微干
20、而欠润,（四）舌诊内容,正常舌象： 淡红舌、薄白苔舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀干湿适中为气血充足，阳气旺盛,1、望舌质,概念：即舌体的颜色、形态的变化分类正常舌象：淡红舌病理舌象：舌色变浅淡白舌舌色加深红绛舌、青紫舌,（1）舌神,有神,无神,（2）舌色,淡白舌 红舌 绛舌 紫舌 青舌,（1）淡白舌,舌象特征：舌色浅淡临床意义：气血两虚、阳虚机理：气血不足，血脉不充阳虚失温，血不上荣 形成： 1、淡白而瘦小气血两虚2、淡白而胖嫩阳虚,（2）红舌,舌象特征：较正常红者为红舌临床意义：主热证（实热、虚热）机理：热盛血涌形成：1、舌质红而粗糙邪热亢盛（实热）2、舌质红而光洁阴虚火炎（虚热）,实热
21、虚热（阴虚）,舌红粗糙有苔,舌光红，少苔或无苔,（3）绛舌,舌象特征：较红舌更深者临床意义：主热入营血、阴虚火旺机理：热盛伤阴，血瘀形成：热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺,（4）紫舌,舌象特征：全舌或局部出现青或紫色临床意义：主瘀血（气血运行不畅）机理：气血行不畅，瘀积于局部形成： 1、寒凝血瘀：阳气不足，不能温运淡紫而瘀点或瘀斑 2、热盛血瘀：热入营血，营阴受灼绛紫 3、气滞血瘀：气机不畅，血行受阻,淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致,绛紫舌：热盛伤津，血凝所致,淡红瘀点：气滞血瘀所致,注意点：青紫舌主病的两重性,绛紫舌色红，干枯少津热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津寒凝血瘀,（3）望舌形,老
22、舌、嫩舌胖大舌、肿胀舌瘦薄舌点剌舌裂纹舌,（4）望舌态,（1）强硬：热入心包 痰浊内阻 中风先兆（2）痿软：气血两虚 阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚 肝风内动（4）吐弄：心脾有热 动风先兆（5）歪斜：肝风内动 痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉 热灼筋痿,2、望舌苔,舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔舌苔的变化 苔色的变化苔质的变化,望苔色,望苔质,厚薄 润燥 腻腐 剥落 有根无根,（1）厚薄：薄苔主表证，轻证；厚苔主里证，内有积滞；由薄变厚病情加重；由厚变薄病情减轻；,小结,舌诊的内容：舌质 舌苔,舌质,白苔 黄苔 灰苔 黑苔,舌苔,老嫩 胖瘦 裂纹瘀点 芒剌,厚薄 润燥 腐腻 剥脱,小结,淡白舌：
23、主虚寒证 红绛舌：主热证（有实热与虚热之分） 青紫舌：主瘀血证（有寒热之分） 灰黑苔：主热极又主寒极,（五）舌质和舌苔的综合诊察,舌质-脏腑气、血、阴、阳的盛衰舌苔-邪气的浅深（水湿、痰饮、寒热等）胃气的存亡,一般情况下舌质与舌苔的变化是统一的。 不一致时应分别观察，综合判断。,举例：舌质淡白，舌苔黑厚,本：气血不足，阳气虚弱标：脾胃运化不良，痰饮湿浊内聚胃肠,舌色的现代研究,1、淡白舌：与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。2、红绛舌：A、高热、脱水、维生素缺乏，电解平衡失调等造成体内“阴”不足；可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考；B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔，舌体
24、瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致；3、青紫舌：与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。,病例分析,张某，男，35岁，已婚 主诉：咳嗽二年，咯血丝痰三个月。 病史：患者于二年前开始咳嗽，时轻时重，缠绵不愈，近三个月来咳嗽加剧，出现声音嘶哑，咯痰量少痰中带有血丝，伴见口燥咽干，午后潮热，颧红，盗汗，腰酸，梦遗，大便干结，小便短赤，舌质红无苔，脉细数。辨证：,肺阴虚证（虚热证）,复习思考题,1、舌诊的内容主要分哪两个部分？ 2、舌面分部与脏腑的关系？ 3、舌色的变化与主病？ 4、舌苔的变化与主病？ 5、词解：腐苔
25、 腻苔 老舌 嫩舌芒剌 地图舌,第二节 闻 诊,概念：听声音、嗅气味 【目的要求】 1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。 2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义，口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。,一、 听声音,声音的产生除了发音器官外，还与脏腑功能有关 “言为心声” “气动则有声” “音声之器，在心为言，在肺主声，然由肾间动气上出于舌，而后能发其声” “听声审音，可察盛衰之存亡”,（一）正常声音,发 声 自 然声 调 和 谐柔 和 圆 润言 与 意 符,语声变化与情志的关系,喜发声快乐而和缓怒发声急厉哀发声悲惨而断续敬发声严肃爱发声温柔而愉悦,（二）病
26、变声音,1、语声（1）语声重浊：外感风寒，肺气失宣（2）声音嘶哑 音哑发音困难 失音完全不能发音实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣,病变声音,（3）鼾声：（4）呻吟：痛楚结合姿态来判断（护处必痛）（5）惊呼：小儿惊风、惊恐、疼痛、食积等成人剧痛，病位在骨节、脏腑“喜惊呼者，骨节间病” 痫病口中如作猪羊声,2、语言,（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力-热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续， 声音低弱 -心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续， 见人则止 气郁痰结（癫症）,3、呼吸,虚
27、、寒：气微而慢 实、热：气粗而快喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞于肺，气道不畅虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪,“喘不兼哮，哮必兼喘”,4、 咳嗽,咳：有声无痰； 嗽：有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证：咳声重浊 虚证：咳声无力，声低气怯 外感：风寒、风热、燥邪 内伤：阴虚、痰湿、留饮，表现为肺失宣降， 脾失健运，肾失摄纳,如囊裹水，振动有声痰饮 饥肠漉漉，得食则减中气不足 肠鸣消失，腹胀痛拒按腑气不通,8、太息：又称叹息 肝气不舒 9、喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证 10、
28、鼻鼾：肥胖气道不利,痰湿内停 热入心包或中风入脏 11、肠鸣,第二节 嗅 气 味,（一）病体之气1、口气 秽臭-胃热 酸臭气-胃有宿食 腐臭-牙疳或内痈2、汗气 汗出腥膻-湿热久蕴汗出臭秽-热毒内盛腋下汗气膻臊-狐臭,其它气味：,鼻臭身臭痰涕之气呕吐物之气排泄物之气,清稀无味者寒证 浓浊臭秽者热证 酸腐气胀者食积,（二）病室气味,臭气触人多为瘟疫病 尸臭味 脏腑败坏 血腥味失血 腐臭疮疡 尿臊味水肿晚期 烂苹果味消渴病,闻 诊 小 结,1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面 2、“金实不鸣”“金破不鸣” 3、语言病变多属心，为神明失守所致实、热：狂言、谵语 虚、寒：郑声、独语、错语 4、喘、哮、咳嗽
29、与肺病有关 5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关 6、尿臊味（水肿病晚期） 7、烂苹果味（消渴病晚期）,第三节 问 诊,问诊的概念及方法 问诊的概念：通过询问患者或者陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过等有关情况，以诊察疾病的方法。,“诊病之要领，临证之首务” 明张景岳,问诊的方法,1、有目的，有步骤，重点突出； 2、医生要高度热忱，态度要亲切、认真; 3、用语通俗，少用医学术语； 4、避免套问、暗示； 5、危重病人要先抢救；,问诊的水平体现了一个医生的综合素质,问诊的内容,一、一般情况主诉：例：发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三月。发热、咽痛伴颜面浮肿一周。,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时
30、间,五、问现在症状 十 问 歌（明 张景岳）,一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,（一）问寒热,寒怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解阳气不足，失去温煦 热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热常见的寒热症状有四个证型,1、恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证,机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热根据恶寒发热的轻重分为表寒证 恶寒重，发热轻 表热证 发热重，恶寒轻表虚证 发热、恶风、
31、汗出,2、但寒不热 只怕冷而不发热，有虚实之分,实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）-畏寒,大热 大汗 大渴 脉洪大,3、但热不寒只发热不怕冷，见于里热证根据发热的特点分为三种类型：,阳明潮热-热结于大肠 湿温潮热-湿遏热伏 阴虚潮热-阴虚生内热,潮热：发热象潮水一样有一的定规律,潮 热,小儿夏季热,疟疾是一种因蚊虫虰咬引起传播的一种传染病，其表现类似中医描述的少阳病,（二）问汗,概念 “汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。 意义 诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。内容 1、辨汗出有无 2、辨汗出时间 3、辨汗出部位,“阳加于阴谓之
32、汗”素问阴阳别论,1、表证辨汗,表证无汗恶寒发热，肌肤无汗出，脉浮紧外感寒邪引起的感冒寒主收引，毛孔郁闭故无汗表证有汗恶风发热伴有汗出，脉浮缓外感风邪为主引起的感冒风性开泄，毛孔疏松故有汗,“表实证” “伤寒感冒”,“表虚证” “伤风感冒”,2、里证辨汗,自汗： 气虚或阳虚 盗汗： 阴虚或气阴两虚 大汗： 里热证 亡阳证 战汗： 邪正相争之转折点,汗出 脉静 身凉-为正胜邪去,3、局部辨汗,课堂小结：,寒热症状的四个类型：1、恶寒发热：外感表证2、但寒不热：恶寒 畏寒3、但热不寒：壮热 潮热4、寒热往来：少阳病 疟疾 问汗：自汗 盗汗,阳明潮热 阴虚潮热 湿温潮热,（三）问 头 身,疼痛的病机
33、 实邪气壅盛，阻滞气血、经络； “不通则痛” 虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”,疼痛是最为常见的症状,补充内容,疼痛性质,胀痛痛而有胀感，多为气滞 刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致 走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛胸胁脘腹部多为气滞；四肢关节为行痹 固定痛脘腹部多为血瘀；四肢多为寒湿痹痛 冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳 灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致,补充内容,问疼痛的性质,绞痛痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机 隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致 重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致 空痛气血精血亏虚 掣痛经脉失养，多与肝有关
34、酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚,瘀血、结石、虫积等,补充内容,1、问头部,2、 胸 痛,（1）肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰 （2）气滞证胸胀痛走窜，太息善怒 （3）瘀血证胸部刺痛，固定不移 （4）胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，痛引肩背 （5）真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝,问头身胸腹不适,（二）胸闷：与心、肺有关 （三）心悸：心悸心中悸动不安怔忡心跳剧烈 （四）胁胀：肝胆病变 （五）脘痞：脾胃病变 （六）腹胀： 喜按属虚：脾虚不能运化拒按属实：气机阻塞不通（七）身重：与脾肺有关，水肿，湿困等（八）麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血 （九）乏力：,五、问耳目,（
35、一）问耳 1、耳鸣：实证突发、声大，按之不减；肝胆火炎虚证渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚 2、耳聋：“精脱者耳聋”实证暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞虚证渐聋；年老精衰气虚，脑海失充 3、重听：年老肾之精气虚衰,（二）问目,1、目痛：红肿疼痛明显肝火上炎，暴发火眼等微痛并感干涩阴虚火旺 2、目眩：眩晕症 3、目昏视物不清（视力减退）雀盲每至黄昏视物不见歧视视一为二,七、问饮食口味,（一）口渴与饮水：1、口不渴：多见于寒证、湿证2、口渴多饮 ：伴壮热、口渴喜冷饮阳明经证伴小便量多，体渐瘦消渴病 3、口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证渴欲饮但水入即吐 ：饮停于胃渴但欲漱水不咽： 内有
36、瘀血,（二）食欲与食量：,1、食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运 纳少脾虚；纳呆湿邪困脾 2、厌食：食积“伤食必恶食”厌油腻湿热 妊妇胃失和降 3、消谷善饥：胃火炽盛 4、饥不欲食：胃阴不足 5、偏嗜食物：小儿虫积等 6、除中：脾胃之气将绝,(三）问口味,1、口淡：脾胃气虚，寒证 2、口苦：热证 3、口甜：湿热蕴脾 4、口酸：消化不良，肝气犯胃 5、口涩：燥热伤津 6、口咸：肾虚及寒水上犯 7、口粘腻：湿浊，痰饮,六、问睡眠,（一）失眠：难入睡 浅睡眠 早醒 多梦心肾不交，虚火上扰烦躁多梦，难入睡心脾两虚，血不养心浅睡眠，早醒胆郁痰扰，神志不宁易惊醒，口苦食滞胃脘，上干心神腹胀，难入眠“胃不和则
37、卧不安”,八、 问 二 便,（一）问大便1、便次异常（1）便秘秘结不通或排便时间延长 热秘：热伤津液 冷秘：阴寒凝滞气秘：气虚无力推动 虚秘：血虚肠道失润,（2）泄泻脾失健运，水走肠间水样泄：脾失健运五更泄：肾阳亏虚，命门火衰，脾土失温湿热泄：饮食不洁，湿热内蕴,问 大 便,2、便质异常完谷不化大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚，不能腐熟水谷 溏结不调 大便时干时稀，稠结不爽肝郁脾虚，肝脾不调 脓血便大便中夹有脓血粘液痢疾，湿热交阻肠间，脉络受损,问大便,3、排便感异常 肛门灼热大肠湿热 里急后重痢疾，湿热内阻肠道气滞 排便不爽肝郁乘脾：腹痛作泻，泻后痛减伤食：酸腐臭秽，泻后痛减湿热蕴结：泻下
38、黄糜，粘滞不爽 滑泻肾阳虚衰 肛门气坠：脾虚中气下陷,（二）问 小 便,1、尿量异常：（1）尿量增多虚寒证气不化津消渴证肾虚（2）尿量减少里热证热盛伤津水肿病肺、脾、肾功能失常,2、尿次异常,（1）小便频数下焦湿热：小便频数，短赤而急肾气不足：量多色清，夜间尤甚 （2）癃闭：点滴而出为癃；点滴不出为闭虚证：阳虚气化无力，开合失司 实证：瘀血、结石阻塞,3、排尿感异常,（1）小便涩痛：湿热蕴结，膀胱气化不利 （2）余沥不尽：肾气不固，膀胱失约 （3）小便失禁：肾气不固，下焦虚寒 （4）遗尿：肾气不固，膀胱气化失约,九、问经带,十、问小儿,第四节 切 诊,基础医学院中医诊断教研室陈启松,一、 脉
39、诊,概念 是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。目的要求1、掌握诊脉的部位和方法；2、 掌握常见病脉的脉象与临床意义；3、 熟悉脉诊的原理，脉象的生理变异；4、熟悉相兼脉概念与主病规律；5、了解遍诊法、三部诊法概念、方法；,脉诊简史,1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践 2、内经：“三部九候论”“独取寸口” 3、张仲景：“平脉辨证” 4、王叔和：著脉经，记载24种脉象 5、李时珍：著濒湖脉学，记载27种脉象 6、周学霆：著三指禅，以缓脉为权衡标准 7、黄宫绣：著脉理求真 8、赵绍琴：著文魁脉学,一、脉象形成的原理,1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”
40、“心藏脉、脉舍神” 2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母” “气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应” 3、其他脏腑与脉象形成的关系肺主气，朝百脉脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”肝主藏血，调节血量肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉,二、诊脉的部位和方法,（一）脉诊的部位 1、遍诊法（三部九候法）：上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊,二、诊脉的部位和方法,3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口” 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”,（1）“
41、气口亦太阴也” “是以五脏六腑之气，皆出于胃而变见于气口”手太阴肺经起于中焦，环循胃口（2）“寸口者，脉之大会也，手太阴之动脉”“脉会太渊” “肺朝百脉”脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，所以脏腑的生理病理变化能反映于寸口脉象“营卫之气遍布周身，循行五十次复会于气口”此外，寸口脉表浅，位置固定，易于观察,寸口诊法原理,寸关尺的定位,1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记 2、再定寸、尺：关前为寸 关后为尺,寸口与脏腑相配,配属原理： 1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形难经十八难：“上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也” 2、表里配：根据脏腑
42、经络相表里的关系配属肺与大肠同归右寸，心与小肠同属左寸,寸关尺与脏腑配属的原理,寸口与脏腑配属的原理,左手 右手心（君火） 肺（金）肝（木） 脾（土）肾（水） 肾（相火）阴、血、精 阳、气,寸关尺与脏腑配属的原理,1、此配属符合五行的原理： 2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴左为心肝肾，右为肺脾命,脉诊的方法和注意事项,1、诊脉时间：平旦为佳，安静 2、体位体位： 坐位 卧位与心脏等高,诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉. 素问脉要精微论,诊脉
43、方法,指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取循法、推法、总按、单按,206,总按,5、平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动 闰以太息，命曰平人” 6、五十动： “动数发息，不满五十”,（四）平 脉,平脉既正常脉象的特点 1、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有胃气”“胃少为病” “无胃为死” 素问玉机真脏篇 2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。” 3、根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。”脉经,脉象的生理变异,1、与年龄、性别、形体有关
44、：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉 2、与精神情志有关： 3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋浮、冬沉 4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉,课堂小结：,1、部位：寸、关、尺 2、指力：举、按、寻 3、平脉：胃、神、根,（五）病脉,1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉,1、浮脉,【脉象特征】轻取即得，重按反减举之有余，按之不足 崔氏脉诀：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。” 诊宗三昧：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空”,脉位
45、分类 浮脉,【临床意义】主表证，亦主里虚（虚阳外越） 脉理： 1）主表证外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮 2）主里虚久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。“三秋得之应无恙，久病逢之确可惊” 二者的区别：表证脉浮但有根；里虚脉浮而无根,“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”伤寒论,浮紧表寒 浮数表热 浮缓伤风 浮芤伤暑,2、沉脉,【脉象特征】轻取不应，重按始得举之不足，按之有余 濒湖脉学“如石投水，必极其底。” 脉诀汇辨“有深深下沉之势” 脉诀刊误“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”,脉位分类 沉脉,【临床意义】里证 常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等
46、沉而有力里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）沉而无力里虚：阳气虚不能升举,“少阴病，身体痛，手足寒，骨节疼，脉沉者，附子汤主之。” 伤寒论,3、迟脉,【脉象特征】脉来迟缓，一息不足4至（一分钟不满60次） 脉诀汇辨：“往来迟缓，三至一息” 诊家枢要：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至”,脉率分类 迟脉,【临床意义】主寒证，亦主邪热结聚里实证 1）主寒证有力为实寒；无力为虚寒实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通虚寒：阳气虚弱失于温运凡阳虚不足，命门火衰者，多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻，腹痛喜按口吐冷涎等 “作者临床常见五更泄，多见迟而无力的脉象，特别是两尺尤甚，
47、以四神丸补命门火，温脾阳。” 刘冠军,脉率分类 迟脉,2）亦主热证：邪热结聚，经隧阻滞 多见于里热实证。（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等） 四诊抉微“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也。若论其变，又有主热之证治，不可不知。所以然者，以热邪壅结，隧道不利，失其常度，脉反变迟矣。” 伤寒论“阳明病，脉迟，有潮热者，可攻里也，大承气汤主之” “又如脑膜炎，常因脑压增高，出现高热、脉迟，须脉证合参，勿作寒论。以免误诊” 刘冠军,长期进行体育煅炼的人，坚持练气功的人在静息状态下脉来迟缓为身体良好的表现。,4、数脉,【脉象特征】脉来急促，一息56至 濒湖脉学：“一息六至，脉流薄疾” 脉诀启悟：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”,
