1、OPCAB血流动力学监测及麻醉管理,不停跳冠脉搭桥手术 Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB),OPCABG的发展及优势围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）术前评估吻合不同血管对心脏的影响PAC在OPCABG的应用血流动力学氧动力学的特点及对应处理病例及近年来文献,OPCAB,发展 1910年 Carrel 1964 年Petersburg首次OPCAB 1967年Kolesov首次采用乳内动脉 CPB及外科技术发展 1980s1990s重新兴起,OPCAB,优势 避免了体外循环 降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放 缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时
2、间 高危患者及女性患者更有优越性 减少输血等等减少围术期心梗？减少房颤？,8 bibliographic databases, 123,137 patients.,OPCAB Reduce Cognitive Dysfunction?,CCAB (303)OPCAB (315) 61.8 y 57.7 y 3.2 grafts 3.1 grafts*,% Incidence: Cognitive Dysfunction,*,*,Murkin et al. Ann Thoracic Surg 2008; 68: 1498-501,OPCAB_对麻醉的挑战！,(一)OPCAB术前评估心脏病史和现有
3、症状 急性不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 心源性休克 冠状动脉病变程度 左室功能 射血分数：50 中危；35 高危 心胸比例 0.7 左主干/靶血管直径 1.5 mm,(一)OPCAB术前评估,瓣膜和结构解剖和功能 主动脉狭窄 二尖瓣返流 主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤 ECG 心律失常 合并疾病:高血压糖尿病肝肾脑 术前用药,(二)OPCAB吻合不同血管对心脏的影响,开心包时心腔的形状（基础值）,搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压,吻合位置和心脏体位 回旋支,搭回旋支时左右心室同时受压， 左心室明显受压变形 二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加,二尖
4、瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全,搭回旋支血流动力学改变,暴露回旋支时SV下降最明显 4个心腔压力 MAP CO 增加前负荷，不改善CI EF低于40出现中到重度双心室抑制,Posterior Descending Artery,心脏抬高近乎垂直 右室游离壁被压到室间隔上 右室变形、舒张受限 左室肌肉较厚， 圆形椭圆形,后降支,搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄 左室肌肉较厚,圆形椭圆形 二尖瓣环形态基本正常,舒张期右室截面下降62；左室截面只下降20,后降支血流动力学改变,Octopus固定心脏后壁向前90至垂直位 SV 减少44 CO 减少32 MAP 减少26 HR 减少26
5、,有时代偿性增加,左主干病变 室颤 急性心功能不全 右冠病变 心动过缓 心跳骤停 CPB standby,注意!,外科医师: 轻柔、娴熟的手术技巧 麻醉医师: 严密、敏捷的观察处理手术成功的保障,(三)OPCAB术中对策,Trendelenburg 30头低位 右室游离壁与室间隔脱离 右室流出道增大 左右室舒张面积增加 前负荷增加 MAP、CO增加,(三)OPCAB术中对策_体位调整,Intracoronary Shunt,Suction,(三)OPCAB术中对策_手术器具,平稳的麻醉 液体和电解质 通气调节 血流动力学稳定 氧动力学稳定,(三)OPCAB术中对策,动脉压ECG + V5 89
6、% + V5 + V4R 100%漂浮导管 CVP PAP PCWP SVR PVRCCO SvO2 EDV EFAPCOTEE体温 血气值IABP 和 Emergency CPB,监 测,(三)OPCAB术中对策_监测,(三)OPCAB术中对策_监测,SvO2 CCO 右室射血分数 心室舒张末容量(EDV),(三)OPCAB术中对策_监测,依赖Swan-Ganz导管 动脉血气 RVEDVI/EF%（774）实现全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗改善转归,(三)OPCAB术中对策_监测,连续 心泵功能 测定 CCO/EF 连续 血管阻力 计算 SVR/PVR
7、 连续 血管内容量 测定CVP / PCWP / RVEDV 连续 氧供需平衡监测 SvO2 DO2, DO2I, VO2, VO2I, O2ER.,(三)OPCAB术中对策_监测,FloTrac - 经有创ABP监测CO/CI（每20秒）实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep - 经CVP同步监测ScvO2(与SvO2良好相关）实现容量与全身氧合功能监测配合ABP和CI计算SVRI动脉血气-结合上述参数，监测DO2/VO2实现微创全面监测全身氧合状态,实现围术期危重、大型手术病人：从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测,(三)OPCAB术中对策_监测,常规测定的血压、心率预后价值?
8、容量和血流有关的参数具有更好的预后价值血容量 /CO/DO2/VO2/SVV,Shoemaker的结论,2,SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）的差,SvO2,SvO2,混合静脉血氧饱和度（SvO2),SvO2,DO2,VO2,DO2或VO2,330ml/min SvO260% 无氧代谢，Lac,DO2 或VO2 ,病理性状态 SvO290%,组织缺氧的指标不是PaO2， SaO2，不是CO本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依赖 DO2 低于临界值 S O2 低于70%S O2 60，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧,(三)OPCAB术中对策_监测,LA1.
9、5mmol/L O2ER增高，超出正常高限 PHi10mmHg为灌注不良,(三)OPCAB术中对策_监测,一个总原则: 组织充分供氧 、消除组织缺氧的指标 以充分的DO2保证充分的VO2 ，直至出现平台VO2 =DO2 O2 ER二个基本条件：Hb10g/dl， SaO2 90%主要措施： 扩容(胶体为主)正性肌力药血管扩张药,(四)OPCAB术中对策_处理,Alpha agonist:苯肾 Phenylepherine (20-200 ug)去甲肾 Norepinepherine (0.05-0.5 ug/kg/min) 加压素 Vasopressin(1-2U/h) Inotrope:多巴
10、胺 Dopamine多巴酚 Dobutamine (2-10 ug/kg/min)米力农 Milrinone (0.5-0.75 ug/kg/min)肾上腺素 Epinephrine (0.01-0.2 ug/kg/min)NTG、NO 抗心律失常药 Anti-Arrhythmics,(四)OPCAB术中对策_处理,MAP下降由于CO下降:麻黄素苯肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺 MAP下降由于SVR下降:麻黄素苯肾上腺素间羟胺去甲肾上腺素加压素,(四)OPCAB术中对策_处理,(五)OPCAB的其它问题 IABP适应症,left main disease or its equivalentseve
11、re LV dysfunctionrecent MIcardiomegaly/cardiomyopathy,(五)OPCAB的其它问题 中转 CPB,积极治疗后： CI 2 mmcomplete cardiovascular collapse IABP,死亡率为2.8%25.0% Swan-Ganz导管可早发现：严重并持续存在的低血压，MAP2.5 L.min-1.m-2体循环阻力(SVRI)1400 dyn.sec.cm-2.m-2。,(五)OPCAB的其它问题 血管麻痹综合征,SVR=(MAP-CVP)/CO*80,血管麻痹综合征( vasoplegicsyndrome ,VS),危险因素
12、: 术前心功能较差、左室射血分数(LVEF) 低 心钠素(ANP)、 体外循环创伤后炎症反应 术前使用肝素 术前使用 ACEI:VS由2.6 %升至26.7 %,术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约50发生低血压,(五)OPCAB的其它问题,血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome ,VS),危险因素: 内毒素 低温 血管加压素(AVP)： 10200pg/ mL心脏手术后VS时，AVP水平降低！,血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome ,VS),治疗对策 血管收缩药1.去甲肾上腺素：0.055.00g kg
13、 - 1 min - 1 ，持续使用直至症状消失,使用时间可达3648h2. 血管加压素(AVP)：0. 010. 10IU/ min儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效! 亚甲蓝_NO,相关文献,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol xx, No x (Month), 2009: pp xxx,例，组,(五)OPCAB的其它问题 防止术中知晓,非心脑手术2% 心脏手术6%,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2010, 24(2):7-17,the Socie
14、ty of Thoracic Surgeons on glucose management in adult cardiac curgery:Perioperative glucose levels below 180 mg/dL,(五)OPCAB的其它问题 Glucose Control,心脏手术围术期血糖的控制,4302cases, 140-170 mg/dl,(五)OPCAB的其它问题 Glucose Control,简单控制血糖方法：,胰岛素输注速率IU/h=(血糖值-60)乘数公式中血糖单位是mg/dl乘数:一般将乘数设为0.03;当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时乘数可调整为0.
15、04.,The relationship between perioperative temperature and adverse outcomes after off-pump coronary artery bypass graft surgerynormal postsurgical core temperaturesJ Thorac Cardiovasc Surg 2010; 1;1-8,(五)OPCAB的其它问题 温度,哪些患者受益于PAC？,左室收缩功能降低； 右室收缩功能降低； 左室舒张功能降低； 急性室间隔缺损; IABP 、不稳定性心绞痛Marco Ranucci Whic
16、h cardiac surgical patients can benefit from placement of a pulmonary artery catheter? Critical Care 2006, 10(Suppl 3):S6,Last Manusript _Dr.Swan 2005,The Pulmonary Artery Catheter in Anesthesia Practice.Anesthesiology 2005,108: 190-3,Died on February 7,2005,3.容量监测_功能性容量指标每搏量变异度（SVV ）,Flotrac/Vigile
17、o （FV）系统,Flotrac/Vigileo （FV）系统,Case Report,术前状况：LVEF：36%，糖尿病，高血压 麻醉及监测方法：依脱醚酯+爱可松+芬太尼+咽喉部表麻常规监测+肺动脉漂浮导管+备IABP 术中用药：肾上腺素+硝酸甘油+NO,74岁OPCAB左主干加三支病变,74岁OPCAB左主干加三支病变,CO 3.0 EDV 170 EF 28 PAP 30 CVP 7 HR 89,MAP 70-80 HR 100 PAP 50-60 CVP 12 CO 2.8 EF 17 EDV 240,74岁男性OPCAB左主干加三支病变,CO 4-5 EF 36 EDV 187 PA
18、P 36 CVP 10 MAP 110 HR 76,MAP 70-80 HR 100 PAP 50-60 CVP 12 CO 2.8 EF 17 EDV 230,硝酸甘油+NO 肾上腺素剂量：0.05-0.1ug/kg/min IABP后血流动力学明显改善 控制血糖及乳酸值 ICU持续镇静，术后32小时拔除气管导管，14天后痊愈出院。,74岁OPCAB左主干加三支病变,术前状况：LVEF：32%，糖尿病 麻醉及监测方法：依脱醚酯+爱可松+芬太尼+咽喉部表麻常规监测+肺动脉漂浮导管麻醉后直接置入IABP 术中用药：肾上腺素+硝酸甘油+NO,72岁女性OPCAB左主干95%加三支病变,EDV EF
19、 SV CCO HR BP 麻醉后 425 14 53 1.6 68 100/70 肾上腺素0.03-0.05/kg/min+硝酸甘油+NO IABP后 350 17 50 3.5 70 110/70 术后 158 33 52 5.5 78 120/73,72岁女性OPCAB左主干95%加三支病变,术后4小时后二次开胸止血EDV EF SV CCO HR BP 入室 145 31 45 4.6 122 80/50 肾上腺素0.05-0.1/kg/min+硝酸甘油+NO后加用去甲肾上腺素(SVR:974,乳酸7.8) 术毕 178 30 50 4.8 94 90/70ICU3天后渐好转,72岁女性OPCAB左主干95%加三支病变,Tips,Tips,Invasive Hemodynamic Monitoring,Phlebostatic Axis,Renal Injury Caused By Pulmonary Artery Catheter Repositioning,Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2009,23, (3): 379-380,The end THANK YOU!,
