1、第十三章 腹外疝病人的护理,邵力伟,学习要点,腹外疝的定义及分类 腹外疝发生机理 腹股沟疝的临床特点 腹股沟直疝、斜疝、股疝的鉴别要点 腹股沟疝的治疗原则和护理措施,第一节 概论,体内任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝(shan)。腹腔内脏器或组织离开了原来的部位，连同壁层腹膜，经腹壁或盆腔的薄弱点或缺损向体表突出，称为腹外疝，它是外科最常见的疾病之一。,腹壁强度降低 是疝发生的基础 （1）先天性：某些组织穿过腹壁的部位,如股管、脐环、腹股沟管; 腹白线发育不全; （2）后天性：手术切口愈合不良，外伤、 瘢痕、感染、神经损伤、老年久病、
2、肥胖,【病因】,腹内压增高 是疝发生的诱发因素慢性咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重等,注意：腹壁强度正常时，腹内压增高，则不致发生疝,【病理生理】,典型腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖四部分组成。 疝环： 疝突向体表的门户，即腹壁薄弱点或缺损处 疝囊： 壁层腹膜经疝环向外突出的囊状结构，分颈、体、底三部分 疝内容物： 进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之 疝外被盖： 疝囊以外的各层组织,【分类】（可复程度、血供情况）,易复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝,除腹股沟区有肿块和偶有压痛外，并无其他症状。,疝块不能完全回纳，同时伴胀痛。疝内容物大多为大网膜,多发生在强体力劳动
3、或用力排便等腹内压骤升时，表现为疝块突然增大伴有明显疼痛。,临床表现多为严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛会因为疝内压力骤然降低有所缓解。,【分类】（可复程度、血供情况）,易复性疝,难复性疝,嵌顿性疝,绞窄性疝,容易回纳（最常见） 不能或不能完全回纳，不引起严重症状 (大网膜）疝内容物被卡住，不能还纳（静脉血流淤阻）不能回纳，出现动脉血运障碍,若腹内脏器成为疝囊 壁的一部分时，称滑 动性疝,绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。,第二节 腹股沟疝,发生在腹股沟区的腹外疝统称腹股沟疝，根据疝环与腹壁下动脉的关系，可分为腹股沟斜疝和腹股沟
4、直疝。 腹股沟斜疝：疝内容物从腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。 占腹外疝之90%。 腹股沟直疝：疝内容物由腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊。以老年男性多见。,【解剖概要】,腹股沟区：位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角形区域 内界：腹直肌外缘 上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线 下界：腹股沟韧带,【解剖概要】,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 股 沟 区 的 解 剖 层 次,【解剖概要】,即深环，是腹横筋膜
5、（深）的卵圆形裂隙（在腹股沟韧带中点上方1.5cm处） 即浅环，是腹外斜肌（浅）的三角形裂隙(耻骨旁）,内口,外口,腹股沟管,后壁,前壁,腹外斜肌腱膜,腹横肌筋膜,腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,腹股沟韧带和腔隙韧带,上壁,下壁,内容物：精索或子宫圆韧带。,直疝三角,【解剖概要】,直疝三角内边：腹直肌外缘外边：腹壁下动脉底边：腹股沟韧带,睾丸下降与鞘膜的形成,【腹股沟斜疝的临床表现】,易复性斜疝：a. 可回纳肿块（常在腹内压增高时出现），偶有胀痛 b. 检查： 手按浅环病人咳嗽膨胀冲击感 手指紧压深环让病人起立、咳嗽疝块并不出现一旦移去手指疝块由外上向内下突出,难复性斜疝：难回纳肿块，胀痛,嵌顿性
6、疝：腹内压骤增时a. 肿块不能回纳,明显疼痛，如为肠管机械性肠梗阻 b. 检查：肿块紧张发硬，明显触痛,绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生脓毒症,好发于老年男性，多见双侧； 疝块位于腹股沟三角，即腹股沟内侧端、耻骨结节上外方，呈半球形，不降入阴囊 极少发生嵌顿 检查时，回纳疝内容物，压迫内环，疝块仍可出现。,【腹股沟直疝的临床表现】,【腹股沟斜疝和腹股沟直疝的鉴别】,【处理原则】,非手术疗法：1周岁以内的小婴儿可暂不手术。年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。处理：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。,【处理原则】,传统疝修补术,无张力疝修补术,经腹腔镜疝修补术,手术治疗,疝囊高位结扎术,疝修补术
7、,加强 腹股 沟前 壁,加强 腹股 沟后 壁,高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁,疝囊高位结扎术适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。,无张力疝修补术：材料：合成纤维网最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低,经腹腔镜疝修补术,腹腔镜疝修补术后,【嵌顿性和绞窄性疝的处理】,嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位 指征： - 嵌顿时间在3-4h，局部压痛不明显，无腹膜刺激征 - 年老体弱或伴有其他较严重疾病（未发生肠袢坏死） 方法： - 头低足高位；药物；持续缓慢 - 注意：动作轻柔；观察（手法复位后24小时内，必须严密观察腹部体征， 一旦出现腹膜炎或
8、肠梗阻的表现，应 尽早手术探查）,【护理措施】,（一）术前护理：消除腹内压增高的因素 吸烟者应在术前2周戒烟； 注意保暖，预防受凉感冒； 多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，以保持大便通畅； 术前有咳嗽、便秘、排尿困难或腹水等引起腹腔内压增高的因素存在，应先期处理。休息与活动：减少活动，多卧床；离床活动使用疝带,观察腹部情况：- 警惕嵌顿性疝的发生- 一旦发生，急诊术前准备：禁食、胃肠减压、备血、抗感染术前训练：床上排便术前常规准备- 备皮 - 灌肠、排尿 - 麻醉前准备 - 药敏试验,【护理措施】,（二）术后护理 体位：平卧3日，腘窝垫一软枕，使髋关节微屈，以减少腹 壁张力 ，有利于伤口愈合，并能
9、减轻伤口疼痛。 活动： 不宜过早活动，术后3-5日可考虑离床活动； 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。 无张力疝修补术的病人可以早期离床活动；,饮食：一般病人术后612小时无恶心、呕吐可进流质，次日可进软食或普食行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能恢复后，方可进流质饮食，再逐渐过渡为半流质、普食。,病情观察：（1）预防阴囊血肿术后密切观察伤口渗血、渗液情况，巨大疝术后应用阴囊托或丁字带托起阴囊，在腹股沟手术区加0.5kg沙袋压迫，以防阴囊血肿或因出血、水肿而继发感染。（2）预防切口感染： 保持切口敷料清洁和干燥，避免大小便污染、及时更换 观察体温和脉搏的变化及切
10、口有无红、肿、疼痛， 合理使用抗菌药（3）预防复发：防止腹内压升高,【健康教育】,出院后应适当休息，逐渐增加活动量，一般 3个月内避免重体力劳动。平时生活要有规律，避免过度紧张和疲劳。避免腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等。若有疝复发，应及早回院诊治。,第三节 股 疝,腹腔内脏器经股环、股管向股部卵圆窝突出的疝。临床较为少见，多见于中年以上经产妇女。【股管解剖】股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm，内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结。股管有上下两口，上口称股环，有股环隔膜覆盖，下口为卵圆窝，位于耻骨结节外约2cm处，股管的前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，內缘为腔隙韧带，外缘为股静
11、脉。,【病理解剖】女性骨盆较宽阔，联合肌腱及腔隙韧带发育不全或变薄而导致股管上缘宽大松弛，加上妊娠是腹内压增高垫主要原因，促使股疝的形成。进入股管的疝内容物几乎都垂直向下，出卵圆窝后向前转折时形成锐角，而股环本身较小，周围韧带较坚韧，因而容易发生嵌顿。在腹外疝中，股疝最容易发生嵌顿。,【临床特点】症状 疝块较小，早期无明显症状，常被忽视（尤其是中年肥胖者）。当发生嵌顿后，可引起局部剧烈疼痛，同时出现恶心呕吐等急性肠梗阻症状，因此对中年以上妇女的急性肠梗阻症状，要注意是否由股疝嵌顿引起。 体征 卵圆窝出可见半球形疝块，因疝囊处有许多脂肪组织，疝块回纳后，局部肿块一般不完全消失。,【治疗原则】股疝极易嵌顿，一旦嵌顿又迅速发展为绞窄性疝。因此，确诊后，应尽早手术治疗。对已经发生嵌顿的疝应紧急手术，进行疝囊高位结扎修补术。,股疝,感谢聆听！,
