1、手术麻醉期心律失常,潍坊市益都中心医院 麻醉科 张思彦,冲动形成或传导异常,术前存在的疾病或合并症 麻醉用药及麻醉操作 手术操作及再灌注心律失常 电解质异常 体温降低 缺氧和二氧化碳潴留,原因和诱因,快速性心律失常,成人HR100次/分，节律规则，波群正常。 120次/分不需特别处理。心脏病患者可增加心肌氧耗，减少灌注。药物处理：应治疗原发疾病如低血容量和麻醉浅等 艾司洛尔 0.250.5mg/kg，可重复,窦性心动过速,paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT 心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。 发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿
2、、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。 症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。,阵发性室上性心动过速,心室率一般在150250次/min，节律快而规则； 缺乏正常窦性P波，节律快而规则； QRS波群形态正常、常变窄，时限0.12秒； 注意与房颤鉴别，后者有颤动波f； 当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常、时限0.12秒。,PSVT心电图特征,增加迷走神经张力： Valsava动作 刺激咽部，咳嗽 按压眼球 按摩颈动脉窦（颈总动脉末端和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）,紧急处理措施,A、心脏正常，
3、血流动力学稳定者；或伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者，宜首选受体阻滞剂： 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按50200ug/kg/min维持量滴注4分钟。 异博定：5毫克+50葡萄糖20毫升缓慢静注，一旦复律即可停止注射。禁用于房室传导阻滞、病窦综合征、心功能低下及近期应用阻滞剂者。,药物治疗（1）,B、伴明显低血压和严重心功能不全者： 原则上首选直流电复律或食管心房调搏；同步直流电复律（吸氧+镇静） 药物选用洋地黄类药物： 西地兰：首剂0.4mg+5%GS 20ml缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg。禁用于预激综合征伴发的室上速。
4、新福林或阿拉明，510mg+50葡萄糖40ml缓慢静注，一旦复律或收缩压升至160毫米汞柱即可停止注射。禁用于高血压患者。,药物治疗（2）,C、室上速伴预激综合征 一般应立即考虑电转复 心律平 70毫克+50葡萄糖40毫升静注 胺碘酮 150300毫克+50葡萄糖40毫升静注,药物治疗（3）,Atrial flutter, AF and atrial fibrillation, Af 心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互转化。房颤比房扑常见。 可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、冠心病、心肌病、高血压、缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器
5、质性心脏病者，老年人多见。,心房扑动和心房颤动,P波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在II、III、aVF或V1、V2导联上比较清楚； QRS波群形态与窦性心律的相同，有时可见差异性心室内传导（即伴频率依赖性心室内传导改变，QRS波群可宽大畸形）； 房扑波呈锯齿样形状、大小一致、频率规则，250350次/分，房室比例多为2:14:1，有时呈不规则房室传导； 房颤波大小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，60180次/分。,AF和Af的心电图特征,治疗目标： 恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发 控制心室率，保持血流动力学稳定+预防血栓栓塞并发症。,AF和Af的药物治疗,当心
6、室率160次/分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。急性发作期心室率控制的靶目标为80-100次/分 不伴有心衰，低血压，或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米 合并左心功能不全，低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物 合并ACS的房颤患者，首选受体阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄 在静脉应用同时，可依病情开始口服控制心室率,AF和Af的药物治疗,同步直流电复律 能量选择： 100200J（单相波） 70100J（双相波） 复律后应用胺碘酮维持窦律。,AF和Af的电复律治疗,需要抗凝的房颤患者是高血
7、栓风险患者 如行眼科白内障手术可不停药 其余则术前5天停用华法令，改用LMWH Q12h 维持INR 2.0-3.0 术前12h停LMWH，查PT+INR（保证INR1.5）服用阿司匹林的房颤患者根据手术情况决定是否停用阿司匹林,房颤与抗凝,Ventricular tachycardia, VT 室性心动过速（室速）是危及生命的严重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾血症） 急性发作会危及生命,需紧急处理,室性心动过速,QRS波宽大畸形，T波方向与主波方向相反，连续3个或以上，节律在120次/分以上。,ECG特征,胺碘酮：负荷量150mg (3mg/k
8、g)，10分钟内静脉注射，若无效以后1015分钟可重复静注75mg150mg (1.53mg/kg)。之后维持量，从1.01.5mg/分钟开始，以后根据病情每612小时以0.5mg/分钟的步距逐渐减量。,药物治疗（1）,利多卡因：首剂量50mg（1mg/kg）5分钟内静脉注射，若无效510分钟可重复用药。总量一般不要超过3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良反应。 若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因13mg/分钟。静脉维持时间一般不要超过3天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。 利多卡因终止室速的疗效仅有50%左右。,药物治疗（2）,同步直流
9、电复律（镇静+吸氧）。 能量选择： 100J200J360J（单相波） 75J100J（双相波）,VT的电复律治疗,心室扑动(Ventricular flutter, VF)表现为QRS波、T波消失，代之规则、连续、大幅度的“正弦波”型；频率约200次/分。 心室颤动(Ventricular fibrillation, Vf)表现为QRS波、T波消失，代之形态、振幅不规则的基线；频率约150500次/分。,心室扑动、心室颤动,治疗,必需立即进行心肺复苏，尽早电除颤! 可用非同步直流电复律，能量逐渐增加，为200-300J。肾上腺素1mg，每35分钟重复一次。,治疗,缓慢性心律失常,Sinus
10、bradycardia 迷走神经张力过高 如颅内压增高、阻塞性黄疸、粘液性水肿、心肌炎以及少数冠心病人。 洋地黄、-受体阻滞剂等亦能引起窦性心动过缓。 健康人则以青年运动员和老年人为多见。,窦性心动过缓,如心室率50次/分，伴有血流动力学异常 阿托品 0.51mg 静脉推注。（伴有青光眼患者禁用；前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用） 异丙肾上腺素 0.55g 静脉推注。（伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用） 安置临时（或永久）人工心脏起搏器。,治疗,Sinus cardiac arrest 多系迷走神经张力过高或窦房结功能低下所致，心脏停搏时间较久，可引起头晕、乏力甚至晕
11、厥，甚至阿-斯综合征。 常见于药物作用（洋地黄、胺碘酮）、高血钾、急性心肌梗死、脑卒中、心肌炎、病窦综合征等。,ECG表现：窦性P波，一段延长P-P间期内无P波及QRS波，其后出现逸搏心律。 治疗：同窦性心动过缓治疗,一度房室传导阻滞 窦性P波 P-R间期0.2s,房室传导阻滞,I型（文氏型） 间歇性一个P波受阻不能下传心室 受阻前P-R间期进行性延长 II型（莫氏型） 间歇性一个P波受阻不能下传心室 受阻前P-R间期恒定,二度房室传导阻滞,P波与QRS波完全无关，心房率心室率，心室率在3045次/分。 常见于药物作用、高血钾、心肌炎、心肌病、急性心肌梗死等。,三度房室传导阻滞,病态窦房结综合
12、征 二度（伴血流动力学症状）或三度房室传导阻滞 三分支阻滞或双分支阻滞合并结下传导延长 有血流动力学症状的RBBB合并左前分支阻滞 有血流动力学症状的RBBB合并右前分支阻滞 交替性左、右束支传导阻滞 先天性长QT综合征或有持续的停搏依赖性室性心动过速病史的高危患者 未经ECG诊断的晕厥 心肌病难治性肥厚型梗阻性心肌病，或失代偿性心衰的扩张性心肌病患者,PPMs的植入指征,由于窦房结及其周围组织的病变导致起搏和/或冲动传出障碍而引起的一系列心律失常和临床症状。 心电图表现： 持续而显著的窦性心动过缓（HR50bpm） 窦性停搏与窦房传导阻滞并存 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 快-慢综合征,病
13、态窦房结综合征（SSS）,异位搏动,在青年人中多数为功能性，老年人则应考虑是否存在有器质性心脏病。 房性早搏的预后取决于原发疾病及其对血流动力学的影响。,房性早搏,非频发者暂不处理 频发者如伴有低血压，可用苯肾上腺素 血压正常时可用维拉帕米，静脉注射首次510mg,治疗,在正常人群中，室性早搏的发生率可达62.2%。 更常见于器质性心脏病病人，其中以冠心病、严重二尖瓣病变、心肌炎、甲状腺机能亢进性心脏病等较为多见。 洋地黄、奎尼丁等药物的毒性作用及情绪波动、疲劳、过度吸烟和饮酒等，亦可诱发室性早搏。,室性早搏,室性早搏的分级,凡3级以上特别是4A、4B级和5级危险性很大，易于发展成最严重的心律
14、失常心室纤颤。,偶发：加强观察、不予处理 5次分或多源性室性早搏：利多卡因50100mg静脉注射，最高量3mg/kg，维持量14mg/min静脉滴注 伴窦性心动过缓时可用利多卡因阿托品,治疗,1、首先识别纠正血流动力学障碍心律失常急性期以血流动力学状态决定处理原则 血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗2、基础疾病和诱因的治疗,心律失常紧急处理基本原则,3、衡量获益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常有效性 对非危及生命的心律失常治疗的心律失常处理，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗导致新的心律失常4、治疗与预防兼顾根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素 是否采用抗心律失常治疗依病情确定,心律失常紧急处理基本原则,5、对心律失常本身的处理 询问病史 心电图 终止心律失常：主要有血流动力学障碍的心律失常 改善症状6、急性期抗心律失常应用原则 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食道调搏或电复律 只用室速/室颤风暴状态或其他顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉心律失常药物,心律失常紧急处理基本原则,小 结,术前认真访视病人，了解相关基础疾病 识别常见心律失常 掌握需停止手术的心律失常 掌握术中如何处理严重的心律失常,谢谢聆听,
