1、感染性休克护理查房ICU 2015-10,主要内容,2,护理诊断及措施,3,疾病相关知识,1,2,病史简介,基本资料,患者，李会生 ，男性， 年龄，67岁1.患者因呈昏迷状，呼之不应,以“间断发 热一月余发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天2015-10-21 16:10于内四科医生及护士转入我科2.入院诊断：感染性休克,查体,1.查体：体温38.6，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压110/70mmHg。瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促, 两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音，心率112次/分 2.患者发病来，昏迷状，瞳孔对光反射迟钝，呼吸急促，呼唤睁眼，伴有咳嗽，痰液不易咳出 3.既往史：既
2、往体健，出生于原籍，无外地久居史。,病史简介,2015年10月20日23时35分 间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天 患者家属代述，患者于9月初无明显诱因出现发热（体温38.5左右），发热以午后及晚间为主，偶有干咳、头痛，在团医院对症治疗效差（具体不详），转我院行彩超示：左肾占位。,病史简介,2015年9月20日转新疆医学院，9月22日住院期间患者突然出现躁动不安、胡言乱语、不认家人、不配合治疗，出现大小便失禁，行头颅CT未见明显异常，反复腰穿，多学科会诊考虑“结核性脑膜炎”，报病重，于ICU插胃管、尿管，抗感染、抗结核、降颅压、支持对症治疗，患者症状减轻，能简单回答
3、问题、进食，进一步检查明确诊断“结核性脑膜炎，左肾肿瘤期，多发亚急性期脑梗塞，腔隙性脑梗塞，肺部感染”。,病史简介,2015年10月16日出院，返回83团医院继续治疗，昨日午间出现嗜睡，呼之能应，不能回答问题，今日症状加重，呼之不应，故家人急送入本院急诊科 急诊科以“结核性脑膜炎”收住内四科。病程中，患者精神、饮食差，夜眠欠佳，无头晕、心悸、胸痛、胸闷、气短、腹胀、腹痛，有大小便失禁，体力下降，体重变化不明显。入院后报病危，吸氧，监测血氧饱和度、心电监测，积极抗炎、止咳化痰、降颅压、免疫、支持对症治疗，完善相关检查患者家属要求入ICU进一步治疗，请会诊同意后转科,病史简介,2015年10月21
4、日16时10分 转科时的情况：患者呈昏迷状，呼之不应,以“间断发热一月余，发现左肾占位一月，意识障碍20余天，加重1天“ 患者转入我科后予以卧床休息，控制体温，保持呼吸道畅通；病危，吸氧，血氧饱和度监测及心电监测；善心肺功能，预防感染、补液、维持水、电解质、酸碱平衡等支持对症治疗；极防治脑水肿，促进脑细胞代谢、抗炎、抗结核、增加免疫力等对症治疗,相关检查,痰培养提示：金黄色葡萄球菌，多重耐药菌 头颅+胸部CT示 ：双侧脑室旁髓质区对称低密度，脑内部分蛛网膜增厚并密度稍增高；双肺慢性炎症，双肺下叶部分肺段实变；双侧胸腔背侧部分胸膜增厚。血常规：WBC12.66 109/L、N87.3%、RBC4
5、.32 1012/L、HB137g/l 、PLT 234 109/L。 生化：ALT78.16U/L、AST50.78U/L、GLU6.35mmol/L、CK282.87U/L。,初步诊断,1、结核性脑膜炎 2、左肾肿瘤期T2N1M0 3、多发亚急性期脑梗塞 4、腔隙性脑梗塞 5、肺部感染,护理诊断首优,气体交换受损 与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 有误吸的危险 -与意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 体液不足 与大汗、高热、禁食有关。 4组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关 5有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关,（一
6、）气体交换受损 与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围护理措施1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定口咽通气道，保持呼吸道通畅，及时吸痰。 2、按需吸痰，定时翻身拍背。 3、遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液。 4、密切观察氧饱的变化，观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录备好抢救器材。 5、病人休克纠正后，床头抬高30。 6、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况。,（二）有误吸的危险-与意识障碍呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关护理措施: 1减少胃内容物滞留。 2给予吸痰、口腔护理。 3促进胃排空。 4降低胃液PH值，降
7、低胃内压。 5加强对呼吸道的保护。,（三）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。护理措施： 1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温，亚低温治疗仪物理降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,（四）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建
8、立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。最好深静脉。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等。,（五）组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。护理措施： 安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用小剂量低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,（六）有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以
9、保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。3.加用气垫床。4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5.加强营养支持，进行肠内外营养。6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。,疾病相关知识,休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克,1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。 2.临床表现：为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。 3.实质：病原微生物侵入机体导致炎性
10、介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,临床表现,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消
11、失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。,可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,感染性休克,并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症，进行性呼吸困难，低氧血症 2、肾功能：少尿，无尿电解质紊乱 3、肝功能：黄疸或是肝功能不全，肝性脑病 4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍 5、心功能：心肌收缩力
12、下降，心输出量下降、低血压 6、 凝血系统：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾,一般紧急治疗,处理原发病,补充血容量,应用血管活性药物,应用抗菌药,治疗DIC改善循环,应用糖皮质激素,安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。,是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施,在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。-根本措施,提高血压是应用血管活性药物的首要目标。,感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。,休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时次。,特别适用于感染性休克 较严重的休克,纠正酸中毒,根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。,中心静脉压 （CVP）：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,中心静脉压、血压与补液的关系,谢谢！,
