1、,儿科护理学,第六章 营养与营养障碍性疾病患儿的护理,目 录,学习目标,掌握婴儿喂养及蛋白质-能量营养不良、单纯性肥胖、维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的身体状况、护理诊断及护理措施 熟悉儿童能量与营养素的需要及上述疾病的病因、治疗原则 了解上述疾病的发病机制和辅助检查 学会按照护理程序对营养障碍性疾病患儿实施整体护理，能指导家长正确进行婴儿喂养,营养：是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。 营养素：食物中经过消化、吸收和代谢后能够维持生命活动的物质。 基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度
2、、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。,一、能量与营养素的需要,能量的需要 基础代谢率：占总能量5060，随年龄增加而减小 食物热力作用：三大营养素中以蛋白质最高 活动消耗：与活动量大小及活动持续时间有关 生长所需：为儿童所特有，与生长速度成正比 排泄消耗：占总能量10，腹泻时可增加,一、能量与营养素的需要,营养素的需要 宏量营养素：蛋白质、脂类、碳水化合物(糖类） 微量营养素：矿物质（常量元素、微量元素）维生素（脂溶性维生素、水溶性维生素） 其它膳食成份：膳食纤维、水,一、能量与营养素的需要,三大营养素产能比例（婴儿）,二、婴儿喂养,婴儿喂养方法,母乳是婴儿的天然最好食物，可提供足月儿正常生
3、长到6个月所需要的营养素、能量和液体量,二、婴儿喂养,母乳喂养,母乳的成分,二、婴儿喂养,母乳喂养 母乳的优点 营养丰富，易消化吸收（6） 增强婴儿免疫力 （IgA、乳铁蛋白） 增进母子感情 哺喂方便经济，温度适宜，不易污染。 哺乳可加快子宫复原，推迟月经复潮，减少再受孕机会,营养丰富，易消化吸收 蛋白质、脂肪、糖（1：3：6） 1、蛋白质：以乳清蛋白为主，易消化吸收，含有较多的必需氨基酸。 2、脂肪球：含脂肪酶，易消化吸收，且不饱和脂肪酸多，利于脑发育。 3、含糖量：含量高，以乙型乳糖为主，促进肠道双歧杆菌生长。 4、钙磷比例：适宜（2：1）有利于钙的吸收。 5、微量元素：锌、铜、碘多，人乳
4、铁的吸收率高于牛乳5倍。 6、矿物质：含量少，缓冲力小，利于消化。 7、含有必需氨基酸、必需不饱和脂肪酸及乳糖，利于婴儿脑发育。,二、婴儿喂养,母乳喂养的护理 产前准备：身、心准备 乳头保健 妊娠后期用清水擦洗乳头 乳头内陷者按捺乳头两侧并向周围牵拉 乳头皲裂时暂停哺乳，用鱼肝油涂抹 乳汁淤积者湿热敷、按摩，吸空乳房,母乳喂养,二、婴儿喂养,母乳喂养的护理 尽早开奶、按需哺乳 生后半小时内吸吮母亲双侧乳房 2个月内按需哺乳 正确的哺乳技巧 坐位，两侧乳房交替哺乳 每次哺喂时间约1520分钟 哺乳后竖抱、拍背、右侧卧位，防溢乳,母乳喂养,二、婴儿喂养,母乳喂养的护理 促进乳房分泌 吸乳前湿热敷乳
5、房，从外缘向乳晕方向轻拍或按摩乳房 两侧乳房应交替进行哺乳 每次哺乳都应让乳汁排空,母乳喂养,二、婴儿喂养,不宜哺乳的情况 母亲感染HIV、患有慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等严重疾病应停止哺乳 乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂 乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证 母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳 断乳 生后46个月时开始添加辅食，为完全断奶做准备 一般在生后1012个月断奶 如遇夏季炎热或婴儿患病时可暂缓断乳,母乳喂养,二、婴儿喂养,定义 同时采用母乳与配方奶或兽乳喂养婴儿 方法 补授法：母乳不足，用配方奶或兽乳补充母乳喂养 代授法：用兽乳或配方乳
6、代替一次或数次母乳的方法,部分母乳喂养,二、婴儿喂养,定义：46个月内婴儿因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其他兽乳，如牛乳、羊乳等喂哺婴儿 兽乳的特点（以牛乳为例） 以酪蛋白为主，在胃内形成凝块大 不饱和脂肪酸含量少，脂肪颗粒大，缺乏脂肪酶，难消化 乳糖含量低，主要为甲型乳糖，有利大肠埃希菌生长 矿物质含量高，增加婴儿肾脏的溶质负荷 缺乏各种免疫因子，患感染性疾病的机会较多,人工喂养,二、婴儿喂养,牛乳的改造 配方奶 以牛乳为基础改造的奶制品 降低酪蛋白和无机盐的含量，加入乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖 补充适量的维生素和微量元素 人工喂养和婴儿断乳时首选 全牛乳的家庭改造 稀释 加糖 加
7、热,人工喂养,二、婴儿喂养,乳量摄入的估计 配方奶粉的估算 配方奶粉100g供能约500kcal（2029kJ） 婴儿每日需能量约100kcal（418kJ）/kg 故婴儿每日需要配方奶粉约20g/kg 全牛乳的估算 100ml全牛乳产能67kcal（280kJ） 8糖牛乳100ml供能约100kcal（418kJ） 婴儿每日需能量100kcal（418kJ）/kg 故婴儿每日需8糖牛乳100ml/kg,人工喂养,二、婴儿喂养,人工喂养的护理 选用适宜奶嘴 测试乳液温度 避免空气吸入 加强乳具消毒 及时调整乳量,人工喂养,二、婴儿喂养,食物转换的原则 循序渐进 由少到多 由稀到稠 由细到粗 由
8、一种到多种 天气炎热和婴儿患病时，暂缓引入新品种,婴儿食物转换,二、婴儿喂养,食物转换的步骤和方法,婴儿食物转换,三、幼儿营养与膳食安排,幼儿进食特点 生长速度减慢 心理行为的变化 家庭成员的影响 进食技能发育状况 幼儿膳食安排 营养素和能量的摄入需满足生理需要 膳食安排合理，以每日45餐（奶类23餐，主食2餐）为宜 培养良好的生活习惯和进食技能,四、蛋白质-能量营养障碍,蛋白质-能量营养不良,病 因 摄入不足：喂养不当最常见 消化吸收不良：消化系统解剖或功能的异常 需要量增加：急慢性传染病恢复期、早产、双胎等 消耗量增多：患糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病等,概 念 是由于缺乏能量和（或）蛋白
9、质所致的一种营养缺乏症，临床以体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少甚至消失。3岁以下婴幼儿多，临床常见消瘦型、水肿型、消瘦-水肿型三种类型,四、蛋白质-能量营养障碍,病理生理 新陈代谢异常 蛋白质摄入不足负氮平衡总蛋白、白蛋白胶体渗透压水肿 脂肪消耗血胆固醇肝脏脂肪浸润及变性 能量不足 糖原消耗低血糖 水、盐代谢紊乱：低渗性脱水、血钙、血钠、血镁 体温调节能力低下体温偏低,蛋白质-能量营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,血压低，脉细速,消化功能降低，易腹泻,细胞和体液免疫低下，易感染,运动和智能发育迟缓,病理生理,蛋白质-能量营养不良,各系统功能低下,四、蛋白质-能量营养障碍,身体状况 体
10、重不增(最早症状)体重下降逐渐消瘦 皮下脂肪减少甚至消失，顺序： 腹部躯干臀部四肢面颊 皮肤干燥，肌张力减低，肌肉萎缩， “皮包骨” 食欲低下，腹泻、便秘交替 精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细弱 低蛋白凹陷性水肿,蛋白质-能量营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,婴幼儿不同程度营养不良的临床表现,四、蛋白质-能量营养障碍,并发症 各种感染：如肺炎、腹泻等 营养性贫血：缺铁性贫血最常见 多种维生素缺乏：维生素A缺乏最常见 自发性低血糖,蛋白质-能量营养不良,分 型 体重低下 生长迟缓 消瘦,四、蛋白质-能量营养障碍,蛋白质-能量营养不良,辅助检查 血清白蛋白浓度降低是其特征性改变 胰岛素样生长因子
11、1（IGF-1）水平下降是早期诊断的灵敏、可靠指标 治疗原则及主要措施 去除病因 调整饮食 促进消化功能改善 治疗并发症,营养失调：低于机体需要量 与能量和（或）蛋白质 长期摄入不足有关,有感染的危险 机体免疫力低下有关,生长发育迟缓 与营养素缺乏，不能满足生长发育的需要有关,潜在并发症：缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏,常见护理诊断/问题,四、蛋白质-能量营养障碍病,知识缺乏：患儿家长缺乏营养知识及育儿经验,蛋白质-能量营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,护理措施 调整饮食，增加营养 原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加 能量、蛋白质、维生素和微量元素的供给 尽量保证母乳喂养 建立良
12、好的饮食习惯 促进消化、改善食欲 预防感染 病情观察：出现低血糖时立即静注2550葡萄糖抢救 健康指导,蛋白质-能量营养不良,四、蛋白质-能量营养障碍,单纯性肥胖,概 念 是由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病,病 因 能量摄入过多 活动量过少 遗传因素 其他因素,四、蛋白质-能量营养障碍,单纯性肥胖,肥胖分度 轻度肥胖：超过同性别、同身高儿童正常标准2029 中度肥胖：超过3049 重度肥胖：超过50,四、蛋白质-能量营养障碍,身体状况（最常见于婴儿期、56岁和青春期） 食欲旺盛，喜食甜食与高脂肪食物 肥胖-换氧不良综合征 不爱运动，动作
13、笨拙，常有疲劳感 脂肪丰满分布均匀 皮肤紫纹 扁平足，膝内翻 男性阴茎隐藏在脂肪组织中,单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,辅助检查 血清甘油三酯、胆固醇及脂蛋白可增高 血胰岛素水平增高 肝脏B超检查常有脂肪肝 治疗原则及主要措施 饮食疗法和运动疗法是最主要措施 不宜采用药物治疗和手术治疗,单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,常见护理诊断/问题,营养失调：高于机体需要量 与摄入高能量食物过多和（或）运动过少有关,体像紊乱 与肥胖引起自身形体改变有关,社交障碍 与肥胖造成心理障碍有关,知识缺乏：患儿及家长缺乏合理营养知识,单纯性肥胖,四、蛋白质-能量营养障碍,护理措施 饮食管理 低脂肪、低碳
14、水化合物、高蛋白的食谱 多吃体积大而热能低的蔬菜类食品 良好的饮食习惯 增加运动 每天坚持至少运动30分钟 循序渐进，持之以恒 心理护理 健康指导,单纯性肥胖,五、营养性维生素D缺乏,概 念由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，多见于2岁以下婴幼儿,维生素D缺乏性佝偻病,概念(另一种说法）,维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。,一、介绍维生素D （一）维生素D的来源 外 来 母体-胎儿的转运 源 与母体VitD营养状况有关 性 源 食物中的维生素D 天然食物VitD含量少，强化食物有助于补充内源性来源 皮肤的光
15、照合成 是人类VitD主要来源紫外线（日光）皮肤中的7-脱氢胆骨化醇 维生素D3（胆骨化醇）,五、营养性维生素D缺乏,维生素D的来源,母体,天然食物,日光皮肤合成,主要来源,维生素D缺乏性佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,维生素D的转化及功能,维生素D缺乏性佝偻病,维生素D的体内活化两次羟化过程在肝脏 25（OH）D3，生物活性低在肾脏 1, 25（OH）2D3，生物活性高,维生素D的生理功能： 1、促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。 2、增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收。 3、促进成骨细胞增殖，促进骨样组织成熟和钙盐沉积；促进破骨细胞分化，使旧骨中骨盐溶解，以增加细胞外液中钙、磷浓度。,五、营养性维生
16、素D缺乏,病 因围生期维生素D不足 日照不足：主要病因 生长速度快，需要增加 维生素D摄入不足 疾病及药物影响,维生素D缺乏性佝偻病,维生素D缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH分泌增加,PTH分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血磷,骨重吸收增加,手足搐搦症,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化受阻、 骨样组织堆积,佝偻,三、发病机理,病,甲状旁腺素生理功能,促进肠道钙磷的吸收。促进肾小管对钙的重吸收，使尿钙排出减少，抑制对磷的重吸收。促进破骨细胞形成使骨溶解脱钙，血钙增加，但又抑制成骨细胞的作用，不能使新骨钙化。总的结果：使血钙升高，血磷降
17、低。,补充知识：骨样组织堆积：不断生长的骨基质得不到钙化而形成 钙磷乘积：提示造骨原料的多少，正常血钙为 9-11mg/dl,血磷为 4-5 mg/dl,乘 积大于或等于 40. 碱性磷酸酶 (AKP)：在骨样组织钙化障碍时 分泌增加，血清中AKP 升高。,身体状况 初期（早期） 多见于36个月的小婴儿 非特异性神经精神症状：易激惹、烦躁、多汗、睡眠不安、夜哭、枕秃,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,闹、惊、汗、痒、秃,身体状况 活动期(激期) 骨骼改变 头部：颅骨软化：36月出现（“乒乓头”）方颅：78月出现前囟增宽及闭合延迟 出牙延迟,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻
18、病,身体状况 活动期(激期) 骨骼改变 胸部 (约1岁出现)：肋骨串珠肋膈沟鸡胸、漏斗胸,维生素D缺乏性佝偻病,漏斗胸,鸡胸,活动期 骨骼改变,身体状况 活动期(激期) 骨骼改变 四肢:手镯或脚镯、“O”形或“X”形腿 脊柱：后突或侧弯,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,2、运动功能发育延迟腹壁肌肉松弛蛙腹 肠壁肌肉松弛便秘 下肢、后背、颈部站、坐无力 3、神经系统发育迟滞 4、免疫力低下，易感染萌牙迟（Eruption of teeth ：delayed）出牙顺序颠倒,活动期,恢复期：临床症状和体征逐渐减轻或消失 后遗症期 多见于2岁以后的儿童 临床症状消失 留有不同程度骨骼畸形
19、,身体状况,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,辅助检查 血清25-（OH）D3测定：早期即明显降低，最可靠诊断标准 血生化检查：血钙正常或稍低，血磷降低，血碱性磷酸酶增高 骨骼X线检查：初期钙化带正常或稍模糊；激期钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口样改变，骨骺软骨带增宽，骨密度减低，骨皮质变薄，可有骨干弯曲变形或青枝骨折,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,活动期,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,活动期,初、激期佝偻病可归纳如下：,夜惊多汗枕发脱， 囟大颅方乒乓头， 鸡胸串珠赫氏沟， 手镯脚镯齿迟走， 猫背蛙腹腿弯曲.,控制活动期
20、，防止骨骼畸形 口服维生素D为主，剂量50125g(20005000IU)/日，46周后改预防量400IU/日 有低钙血症、严重佝偻病和营养不良时补充钙剂 严重骨骼畸形者可外科手术矫治,治疗原则及主要措施,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,常见护理诊断/问题,营养失调：低于机体需要量 与日光照射不足和维生素D摄入不足有关,有感染的危险 与免疫功能低下有关,潜在并发症：骨骼畸形、药物副作用,知识缺乏：患儿家长缺乏佝偻病预防和护理知识,五、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,增加户外活动 补充维生素D（注意中毒表现） 预防感染 预防骨骼畸形和骨折 心理护理 健康指导,护理措施,五
21、、营养性维生素D缺乏,维生素D缺乏性佝偻病,五、营养性维生素D缺乏,概 念 由于维生素D缺乏，引起血钙浓度降低致神经肌肉兴奋性增高，而出现惊厥、手足搐搦或喉痉挛等症状，多见于6个月以内小婴儿,维生素D缺乏性手足搐搦症,维生素D缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH分泌增加,PTH分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血磷,骨重吸收增加,手足搐搦,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化受阻,佝偻病,二、发病机理,症,五、营养性维生素D缺乏,身体状况 典型症状 惊厥（最常见） 手足搐搦 喉痉挛 （最严重） 隐性体征 面神经征 腓反射 陶瑟征,维生素D缺乏
22、性手足搐搦症,面神经征阳性,陶瑟征阳性,典型发作 血钙1.75mmol/L，有三种发作形式：1、惊厥（最常见） （1）好发于幼小婴儿（大脑皮层发育差，兴奋易扩散） （2）突然发作,意识丧失,四肢及面肌抽搐,两眼凝视(上翻) ，发作停止后转入睡眠 （3）清醒后活泼如常，可反复发作 （4）无发热，无其他神经系统异常表现,2.手足抽搐 (1)多见于较大的婴儿,幼儿和儿童; (2)突然发生手或足强直痉挛抽搐,意识清醒;手足抽搐的特点:“助产士手”: 腕部屈曲状，手指伸直,大拇指内收掌心 “芭蕾舞足”:踝关节伸直,足趾同时向下弯曲,3.喉痉挛（1） 婴儿多见 （2）喉部肌肉和声门突发痉挛，呼吸困 难,不
23、能用呼吸道感染或气管异物解释 （3）吸气性喉鸣 （4）可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。,五、营养性维生素D缺乏,辅助检查 血清总钙1.751.88mmol/L 血清离子钙1.0mmol/L 治疗原则及主要措施 急救处理：立即吸氧，控制惊厥及喉痉挛（常用地西泮或10水合氯醛） 钙剂治疗：常用10葡萄糖酸钙稀释后静滴或缓推（10min) 维生素D治疗,维生素D缺乏性手足搐搦症,常见护理诊断/问题,窒息的危险 与惊厥、喉痉挛发作有关,营养失调：低于机体需要量 与维生素D缺乏有关,维生素D缺乏性手足搐搦症,五、营养性维生素D缺乏,五、营养性维生素D缺乏,护理措施 控制惊厥及喉痉挛 惊厥发作护理： 患
24、儿平卧，头偏向一侧；吸氧 喉痉挛发作护理 舌头拉出口外，放置牙垫 人工呼吸，必要时行气管插管术 遵医嘱用镇静剂和钙剂 地西泮或10水合氯醛 10葡萄糖酸钙稀释后静滴，需推注时时间不少于10min，监测心率，避免药液外渗,维生素D缺乏性手足搐搦症,五、营养性维生素D缺乏,护理措施 防止窒息 定期户外活动，补充维生素D 心理护理 健康教育,维生素D缺乏性手足搐搦症,16个月以内小儿最理想的食品是 A母乳 B牛乳 C羊乳 D配方奶粉 E营养米粉 2初乳是指 A产后1天以内的乳汁 B产后45天以内的乳汁 C产后2周以内的乳汁 D产后4个月以内的乳汁 E产后6个月以内的乳汁 3初乳的特点是 A分泌量较多
25、 B脂肪含量较多 C免疫球蛋白含量多 D蛋白质含量少 E缺乏矿物质,4小儿辅助食品添加的原则是 A由粗到细 B由少到多 C由多种到一种 D由稠到稀 E在夏季添加 5下列辅食添加的原则中错误的一项是 A循序渐进 B由少到多 C由稀到稠 D由粗到细 E由一种到多种 6婴儿开始添加蛋黄的月龄是 A12个月 B23个月 C46个月 D79个月 E1012个月,7维生素D缺乏性佝偻病的主要原因是 A.日光照射不足 B.生长发育迅速 C.肝肾功能不全 D.维生素D摄入不足 E.饮食中钙磷比例不合适,8维生素D缺乏性佝偻病初期的主要临床表现是 A运动发育迟缓 B方颅、鸡胸 C肌张力低下 D睡眠不安、易激惹 E“O”或“X”型腿 9佝偻病活动期的主要临床表现是 A神经精神症状 B骨骼改变 C肌肉松弛 D手足搐搦 E惊厥、喉痉挛,儿科护理学（第3版）,THANKS FOR YOUR ATTENTION！,
