1、护理评估工具应用十七病区许春月2016-08Braden压疮风险评估 01跌倒 /坠床危险因素评估 02非计划拔管危险因素评估 03护理分级 (自理能力评估） 04目 录疼痛评估 05Glasgow（ GCS）昏迷 评分 06深静脉血栓危险因素评估 07由美国的 Braden博士于 1987年制订，由美国健康保健政策机构（ AHCPR）欧洲压疮专家组（ EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（ PU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高 ,被认为较理想的压疮危险因素评估表（ PURAS）。章第 1 Braden压疮风险评估Braden量表原文翻译表Page 5Brade
2、n压疮风险评估量表 评价内容 1分 2分 3分 4分1感知能力 完全受限 非常受限 轻微受限 无损害2潮湿度 持续潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿3活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行4移动能力 完全不能移动 非常受限 轻微受限 不受限5营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 良好6摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题 1、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限大部分受限轻度受限无损害1234Braden量表应用指南体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应对疼痛刺激有反应，只能用呻吟、烦躁不安表示，或身体一半以上痛觉或感受不适能力受损对 指令性 语言有反应，但不能经常用语
3、言表达不适：或有 1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损对指令性语言有反应，无感觉受损2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换皮肤频繁受潮，床单至少每班更换 1次皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换 1次3、活动能力：身体活动的程度卧床坐椅子偶尔步行经常步行1234Braden量表应用指南4、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限1234Braden量表应用指南偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位能经
4、常独立地做微小的四肢或身体的移动不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置5、营养摄取能力1 非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的 1/3；b、每日吃 2餐或蛋白质较少的食物；c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液 5天Braden量表应用指南5、营养摄取能力2可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的 1/2；b、蛋白质摄入仅为日常量（约 150g左右）；c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食Braden量表应用指南5、营养摄取能力 3充足： a、大多数时间能吃完 1/2所供食物；b、每日
5、蛋白质摄入共达200g左右；c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；d、鼻饲或 TPN期间能满足大部分营养需求4丰富： a、每餐均能吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃 200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力 1存在问题：a、需要协助才能移动患者；b、移动时没有完全托起；c、体位经常向下滑动；d、躁动不安时产生摩擦力。2潜在问题：a、很费力地移动患者；b、移动时可能滑动；c、体位偶尔有向下滑动。3不存在问题：a、独立移动；b、完全抬举身体及肢体；c、保持良好的体位。Braden量表应用指南Page 14Braden量表的适用人群1、卧
6、床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者。3、坐轮椅患者，手术患者。4、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南Page 151、 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分 18分时，应摆放 “防压疮 ”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。 Braden量表应用指南最高 23分，最低 6分 轻度危险： 15-18分；中度危险： 13-14分；高度危险： 10-12分；极度危险： 9分。Braden量表应用指南Page 17测评频率1、首次评估 ：入院、转科、手术患者 2h内负责护士评估记录。2、再次评估 ：1）轻度危险 15
7、-18分：每周评估。2）中度危险 13-14分：每日评估。3）高度危险 10-12分、极度危险： 9分：每班评估。4）病情变化时随时评估。Braden量表应用指南章第 2 跌倒 /坠床危险因素评估危险因子 分值1分 0分年龄 65岁或 7岁 是 否意识障碍 是 否活动障碍、肢体偏瘫 是 否头晕、眩晕、体位性低血压 是 否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅） 是 否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是 否最近一年曾有不明原因跌倒经历 是 否评定结果：总分 1分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒 /坠床危险因素评估跌倒发生危险评分
8、表 坠床发生危险评分表 危险因子 分值1分 0分年龄 75岁或 14岁 是 否意识、认知异常 是 否感觉、视力、听力异常 是 否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑 是 否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是 否最近一年曾有不明原因坠床经历 是 否评定结果：总分 1分者提示属于坠床高危患者跌倒 /坠床高危人群 年龄 65岁 曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒 /坠床评估要点 掌握病人的基本病情：神志、自
9、理能力、步态等。 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。Page 23评估频率 1、 首次评估 ：入院、转科后 2h内负责护士评估记录。 2、 再次评估 ：高危患者（评分 1分） 每周评估一次 。 3、 随时评估 ： 1）、病情变化时，如意识状态改变。 2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。 跌倒 /坠床伤害程度分类 严重度 1级 ： 不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。 严重度 2级 ： 需要
10、冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。 严重度 3级 ： 需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。章第 3 非计划拔管危险因素评估导尿管导管分类（风险程度） -高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管 深静脉置管导管分类（风险程度） -中风险导管导管分类（风险程度） -低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管非计划拔管危险因素评估表 项 目 评 分 标 准6 4 3 2 1管 道类 别 类导管 类导管 类导管胸管口鼻插管气管切开导管脑室引流管动静脉插管术后胃管及营养管腹腔双套管引流管负压球深静脉导管三腔管造瘘管T管 /胃胆管胃管鼻饲管尿管意 识状 态 重度烦躁 中度烦躁轻度烦躁或意识不清其 他 不配合或拒绝治疗 幼儿7周岁 老年人65周岁 有呃逆、 呛咳总 分：评 估 者：评分方法 根据患者管道种类、数量逐个累计。 患者 GCS评分 5分或 RASS评分 2分，则非计划拔管危险因素评分为 0分。
