1、CRRT过程中的常见问题及处理江苏省人民医院 ICU姜亚娟 邓飞 李梦德 胡丹 孙树欣 王子申 周燕CRRT 机器组件血液 过滤 器套件血管 输 入装置 双腔 导 管抗凝 剂溶液加温器CRRT 系统CRRT 常见问题1.相关知识，准备3.报警2.上下机4.并发症5.维护C: continuous - 连续的 ,不间断的R: renal - 肾脏的R: replacement - 替代T: therapy - 疗法 ,治疗CRRT连续肾脏替代疗法CRRT 相关知识 （概念）不同治疗模式的清除原理不同： 血液透析 以弥散清除为主； 血液滤过 以对流及部分吸附清除为主； 而血脂吸附、血液灌流及免疫吸
2、附则以吸附清除为主。不同物质被清除的方式也不同：小分子物质（如 BUN、 Scr）以弥散清除效果好（ CVVHD）；而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸附清除效果好（ CVVH） .CRRT 相关知识 （原理）CVVH CVVHD CVVHDFReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)IAccessReturnEffluentDialysate6不同的治疗方式CRRT 相关知识 （模式）Fnf arter
3、ielle AnsaugffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectors Katheterschaft Zwischenstck KlemmenPatentedClamps Hub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip 导管动静脉端反向连接时再循环率明显增加，可高达 20-50%，是一种 非常 规
4、操作CRRT 相关知识 （反接）CRRT 中抗凝剂需要连续给予：抗凝技术是保证 CRRT 顺利进行的重要措施 【 1】 。频繁的凝血、更换管路滤器将会导致血液的损失、治疗时间缩短以及治疗成本的增加 【 2】 。【 1】唐万欣 ,付平 . 连续性肾脏替代治疗抗凝技术 . 中国实用内科杂志 2009； 29（ 3）： 287-289。【 2】 Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Anticoagulation and continuous renal replacement. Semin Dial2006； 19（ 4）： 311-6。CRRT 相关知识 （抗凝）临床常用抗凝技术
5、的对比抗凝剂 优 点 缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切临 床方案成熟，代 谢 快可靠 检测 指 标 -特异拮抗 剂CRRT过 程中一般不被清除出血 倾 向血栓性血小板减少药 代 动 力学多 变白蛋白 结 合低分子肝素 HIT/出血 风险 降低稳 定 药 代 动 力， 稳 定抗凝 半衰期 长 -拮抗 剂 不易中和价格昂 贵 ， 监测 手段复杂无肝素无抗凝剂 出血 风险 低超 滤 未达 标血液 丢 失多治 疗时间 不能保 证护 士工作 强 度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果 稳 定持久滤 器管路寿命延 长抗凝 监测 方便增加生物相容性操作复 杂需 监测 Ca2+9 CRRT 相关知识 （抗凝）枸橼酸抗凝的
6、一般路径无钙的透析液枸橼酸螯合游离的离子Ca2+枸橼酸废液监测过滤器后iCa2+以调整枸橼酸输注速率以确保抗凝效果枸橼酸主要在肝脏内代谢为 HCO3-，结合的 Ca2+被释放出来通过一根单独的中心静脉导管输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的 Ca2+ 回输的血液与体内的静脉血混合，使 iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝CRRT 相关知识 （抗凝）血流、枸橼酸钠 速度 及补钙剂量设定血流速度 （ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）5%CaCl2（ ml/hr）100 120-150 7.3-9.2 4.8-6120 144-180 8.8-11.0 5.8
7、-7.2150 180-225 11.0-13.7 7.2-9.0180 216-270 13.1-16.5 8.6-10.8CRRT 相关知识 （抗凝）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整滤 器后离子 钙 枸 橼 酸 钠 抗凝 剂输 注速度 调 整0.50mmol/L 10ml/hrCRRT 相关知识 （抗凝）钙输注速度调整外周离子 钙 （体内） 10%Ca-GS速度 调 整 5%CaCl2速度 调 整1.45mmol/L 6.1ml/hr 4ml/hr1.21-1.45mmol/L 3.1ml/hr 2ml/hr1.0-1.2mmol/L 不 变 不 变0.9-1.0mmol/L 3.1ml/hr
8、2ml/hr0.9mmol/L 0.31ml/kg推注、6.1ml/hr 0.2ml/kg推注、4ml/hrCRRT 相关知识 （抗凝）患者准备：充分评估患者目前的状态 心脏：用药安排，速度 肺：充分吸痰、纤支镜的使用 胃肠道：饮食、排便 肾脏：有无尿量 皮肤：局部、全身 精神状态：能否配合血透 体位 输血与抗生素CRRT 准备 （患者）物品准备： 仪器 血透机 液体 预充液、置换液、透析液、泵前液、抗凝剂小贴士：（ 1） 每配完一个配方请打勾，所以在配置时合理安排好。（ 2） 氯化钾、硫酸镁尽量不要先加，在正式用前再加并打钩（ 3） 配方一定要与医生核实，明确血透的目的 配套 血透管路、升温
9、毯及加温管路CRRT 准备 （物品）血透管准备 : 深静脉置管的选择：部位、置管的型号选择血管通路类型：永久性血管通路：动静脉瘘临时血管通路：中心静脉置管（颈、股 V） 导管功能的评估：（ 1）去除浓肝素封管液（ 2） 判断深静脉通畅情况能否满足血滤要求常见问题： 贴壁、引血不畅处理： （ 1）调整病人体位（ 2）调整导管位置或方向（ 3）适当降低血流速（ 4）反接（ 5）血栓形成 尿激酶溶栓、拔管 妥善固定CRRT 准备 （物品）安装管路：v 1、打开包装后， 拧紧 每个关节头v 2、按照机器提示逐一安装，尤其是初学者。因为大部分的报警是因为没有按 照标准操作而导致的。上机过程中常见问题：（
10、 1）管路不配套（ 2）管路中某个夹子夹闭（ 3）管路接错，透析液的管路接到置换液中（ 4）称的稳定v 3、预充：自动预充、手动预充v 4、自检：常见有静脉压力壶测试v 5、如果检查后仍然报警通不过，只有重新安装预充自检v 6、遵照医嘱调节参数设置，对写出的参数一定要双人核对确认，护理人员也要了解参数设置，从而合理配置下一袋液体。CRRT 上机 （安装）1、其他相关的配套冲管设施：（ 1）两袋生理盐水用三通连接在出血管路目的：预防凝血、减少血泵中断的时间、扩容的液体（小贴士： 关闭进气孔，液壶充满液体 ）（ 2）氯化钙微量泵用三通连接在进血管路目的：防止结晶CRRT 上机 （配套）1. 连接管
11、路与深静脉，检查所有夹子是否打开2. 点击开始（小贴士：刚上时注意观察好液壶的液面，防止液面下降过快，空气的进入）3. 运转过程中每小时观察液壶平面超过液体进入的面，否则易产生泡沫。 原则 ：患者治疗的生命线严格无菌操作，保持管路通畅CRRT 上机 （连接）1. 封管液的配置（ 1） 凝血功能正常 4mlNS+1/2 支 肝素钠（ 2）凝血功能异常：遵医嘱2. 封管的方法：（ 1）先回抽血液（回抽血流速度 6ml/s） ,后生理盐水脉冲式冲管（ 2）浓肝素正压封管，量根据股静脉管上提示（ 动 脉端 1.5ml静脉端 1.6ml） （ 3）如果遇到回抽不畅的导管，则建议仍是普通封管液3. 外露导
12、管末端用小纱布包裹CRRT 下机 （封管）绿 灯 机器处在正常治疗状态黄灯 机器处在建议、注意报警，安装，旁路，或结束模式红 灯 机器处在最高优先级别报警，需要给予及时的关注CRRT 报警 （灯）设置错误原因： 泵管未安装到合适的位置配套支架未在正常的位置其他原因导致，如：管路夹闭配套运输或贮存导致管路倾斜卸装后重新安装打开管夹重新测试扶着滤器安装到读出配套释放回输管夹重新测试卸装CRRT 报警 （安装）原因：灌洗不足空气探测器中管路位置偏移病人血液传感器失灵处 理方法：按无血液CRRT 报警 （预充）ARPS/BLD/UABD/泵密封性 /24伏回输管夹 /报警灯测试项 目CRRT 报警 （
13、预充测试）处理方法：1、观察输入压力是否下降，若自动下降，按继续2、输入端连接 三通开关 ，盐水冲洗压力下降后按继续3、注射器盐水脉冲式冲洗中心静脉导管。4、动、静脉管路与中心静脉导管反接。由于各种原因（导管贴壁、吸痰、导管扭曲、患者躁动等）导致的引血不通畅，频繁报警必要时转换成模拟循环状态再处理导管输入压（ -250 to -10）-300CRRT 报警 （与压力相关）肾形肾形 /椭圆形椭圆形传统双传统双 D1. 导管的选择2. 置管角度 3. 维护很重要CRRT 报警 （与导管相关）置管位置处理方法：1、检查静脉管道夹子是否打开2、导管有无贴壁及凝血3、分开导管静脉端，减压4、释放回输管夹 ，按继续 原因同输入压力回输压（ +10to 350）释放回输管夹+400+400CRRT 报警 （与压力相关）负值过滤器 压力接头CRRT 报警 （与压力相关）横膈膜复位 按 STOP 夹住压力传感器和取样口的两端 移开压力传感器 从取样口 抽出 1毫升的液体 装上压力传感器 取下夹子 按 Resume恢复治疗 检查压力下降值是否恢复正值严格按照步骤校正复位系统工具 压力接头 过滤器接头CRRT 报警 （与压力相关）处 理方法：负压越大液面提升的速度越快23 1CRRT 报警 （气泡）
