1、临床护理实践指南 （2011版）,目 录,第一章 清洁与舒适管理 第二章 营养与排泄护理 第三章 身体活动管理 第四章 常见症状护理 第五章 皮肤、伤口、造口护理 第六章 气道护理,第七章 引流护理 第八章 围手术期护理 第九章 常用监测技术与身体评估 第十章 急救技术 第十一章 常用标本采集 第十二章 给药治疗与护理 第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的 护理,第十四章 孕产期护理 第十五章 新生儿及婴幼儿护理 第十六章 血液净化专科护理操作 第十七章 心理护理,第一章 清洁与舒适管理,一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理 六、协助沐浴和床上擦浴
2、七、床上洗头,第二章 营养与排泄护理,一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗,第三章 身体活动管理,一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用,第四章 常见症状护理,一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护理 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理 七、心悸的护理 八、头晕的护理 九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理,一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脉炎预防及护
3、理 六、烧伤创面护理 七、供皮区皮肤护理 八、植皮区皮肤护理 九、糖尿病足的预防 十、糖尿病足的护理 十一、截肢护理,第六章 气道护理,一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通气道（管）放置 四、气管插管 五、人工气道固定 六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引 九、气管导管气囊上滞留物清除 十、经口气管插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管 十二、气管切开伤口换药 十三、气管切开套管内套管更换及清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气,第七章 引流护理,一、胃肠减压的护理 二、腹腔引流的护理 三、“”管引流的护理 四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理 五、伤口负压引流的
4、护理 六、胸腔闭式引流的护理 七、心包、纵隔引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理,第八章 围手术期护理,一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理,第九章 常用监测技术与身体评估,一、体温测量 二、脉搏、呼吸测量 三、无创血压测量 四、有创血压监测 五、心电监测 六、血糖监测 七、血氧饱和度（SPO2）监测 八、中心静脉压监测 九、Swan-Ganz导管监测 十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测 十一、二氧化碳分压监测 十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测 十三、一般状态评估 十四、循环系统评估 十五、呼吸系统
5、评估 十六、消化系统评估 十七、神经系统评估,第十章 急救技术,一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） 二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法） 四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人） 五、洗胃 六、止血,第十一章 常用标本采集,一、血标本采集 二、血培养标本采集 三、血气分析标本采集 四、尿标本采集 五、便标本采集 六、呼吸道标本采集 七、导管培养标本采集,第十二章 给药治疗与护理,一、护理单元药品管理 二、口服给药 三、抽吸药液 四、皮内注射 五、皮下注射 六、肌内注射 七、静脉注射 八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 十、中心静脉导管（CV
6、C）维护 十一、置入式静脉输液港（PORT）维护 十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理,一、化学治疗穿刺静脉的选择 二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理 三、化学治疗引起口腔炎的护理 四、脱发的护理 五、骨髓抑制的护理 六、生物治疗过敏反应的护理 七、生物治疗皮肤反应的护理 八、生物治疗流感样症状的护理 九、放射治疗性皮肤反应的护理 十、放射性口腔黏膜反应的护理,第十四章 孕产期护理,一、子宫底高度和腹围的测量 二、四步触诊 三、胎心音听诊 四、胎心电子监测 五、胎动计数 六、分娩期护理 七、外阴部消毒 八、会阴保护 九
7、、会阴切开缝合 十、会阴护理 十一、子宫复旧护理 十二、母乳喂养 十三、乳头皲裂护理 十四、乳房按摩 十五、产褥期保健操 十六、引产术护理,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,一、眼部护理 二、脐部护理 三、臀部护理 四、沐浴 五、奶瓶喂养 六、非营养性吸吮 七、经胃、十二指肠管饲喂养 八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测 九、吸氧 十、暖箱护理 十一、光照疗法 十二、气管插管内吸痰 十三、脐静脉插管换血疗法护理 十四、脐静脉置管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法 十六、新生儿复苏 十七、体重测量 十八、身高测量 十九、头围、胸围、腹围测量 二十、婴幼儿喂养 二十一、口服给药,第十六章 血液净化
8、专科护理操作,一、血液透析 二、血液灌流 三、血浆置换 四、血液滤过 五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD） 六、自动化腹膜透析（APD） 七、更换腹膜透析短管 八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（PET） 十、腹膜透析新患者培训,第十七章 心理护理,一、收集心理社会资料 二、护患沟通 三、患者情绪调节 四、压力与应对 五、尊重患者权利 六、利用社会支持系统 七、疼痛评估与控制 八、临终关怀,附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年） 2.Norton压疮危险因素评估表 3.Braden压疮危险因素评估表 4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮
9、分期 5.静脉炎分级标准 6.糖尿病足的Wagner分级法 7.儿童气管插管型号选择标准 8.皮肤急性放射损伤分级标准,第一章 清洁与舒适管理,一、病室环境管理 二、床单位管理 三、晨晚间护理 四、口腔护理 五、会阴护理 六、协助沐浴和床上擦浴 七、床上洗头,第二章 营养与排泄护理,一、协助进食和饮水 二、肠内营养支持 三、肠外营养支持 四、排尿异常的护理 五、排便异常的护理 六、导尿 七、灌肠 八、持续膀胱冲洗,第三章 身体活动管理,一、卧位护理 二、制动护理 三、体位转换 四、轮椅与平车使用,第四章 常见症状护理,一、呼吸困难的护理 二、咳嗽、咳痰的护理 三、咯血的护理 四、恶心、呕吐的护
10、理 五、呕血、便血的护理 六、腹胀的护理 七、心悸的护理 八、头晕的护理,第四章 常见症状护理,九、抽搐的护理 十、疼痛的护理 十一、水肿的护理 十二、发热的护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理,一、压疮预防 二、压疮护理 三、伤口护理 四、造口护理 五、静脉炎预防及护理 六、烧伤创面护理,第五章 皮肤、伤口、造口护理,七、供皮区皮肤护理 八、植皮区皮肤护理 九、糖尿病足的预防 十、糖尿病足的护理 十一、截肢护理,第六章 气道护理,一、吸氧 二、有效排痰 三、口咽通气道（管）放置 四、气管插管 五、人工气道固定,第六章 气道护理,六、气管导管气囊压力监测 七、人工气道湿化 八、气道内吸引 九、气
11、管导管气囊上滞留物清除 十、经口气管插管患者口腔护理 十一、拔除气管插管,第六章 气道护理,十二、气管切开伤口换药 十三、气管切开套管内套管更换及清洗 十四、无创正压通气 十五、有创机械通气,第七章 引流护理,一、胃肠减压的护理 二、腹腔引流的护理 三、“”管引流的护理 四、经皮肝穿刺置管引流术（PTCD）的护理 五、伤口负压引流的护理 六、胸腔闭式引流的护理,第七章 引流护理,七、心包、纵隔引流的护理 八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理,第八章 围手术期护理,一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理,第九章 常用监测技术与身体评估,一、体温测量 二、脉搏、呼吸测量 三、无创血压测量 四、有创
12、血压监测 五、心电监测 六、血糖监测 七、血氧饱和度（SPO2）监测,第九章 常用监测技术与身体评估,八、中心静脉压监测 九、Swan-Ganz导管监测 十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)监测 十一、二氧化碳分压监测 十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测,第九章 常用监测技术与身体评估,十三、一般状态评估 十四、循环系统评估 十五、呼吸系统评估 十六、消化系统评估 十七、神经系统评估,第十章 急救技术,一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） 二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法） 四、胸外心脏非同步直流
13、电除颤（成年人） 五、洗胃 六、止血,第十一章 常用标本采集,一、血标本采集 二、血培养标本采集 三、血气分析标本采集 四、尿标本采集 五、便标本采集 六、呼吸道标本采集 七、导管培养标本采集,第十二章 给药治疗与护理,一、护理单元药品管理 二、口服给药 三、抽吸药液 四、皮内注射 五、皮下注射,第十二章 给药治疗与护理,六、肌内注射 七、静脉注射 八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液 十、中心静脉导管（CVC）维护 十一、置入式静脉输液港（PORT）维护,第十二章 给药治疗与护理,十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药,第十三章 化学治
14、疗、生物治疗及放射治疗的护理,一、化学治疗穿刺静脉的选择 二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理 三、化学治疗引起口腔炎的护理 四、脱发的护理 五、骨髓抑制的护理 六、生物治疗过敏反应的护理,第十三章 化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理,七、生物治疗皮肤反应的护理 八、生物治疗流感样症状的护理 九、放射治疗性皮肤反应的护理 十、放射性口腔黏膜反应的护理,第十四章 孕产期护理,一、子宫底高度和腹围的测量 二、四步触诊 三、胎心音听诊 四、胎心电子监测 五、胎动计数 六、分娩期护理,第十四章 孕产期护理,七、外阴部消毒 八、会阴保护 九、会阴切开缝合 十、会阴护理 十一、子宫复旧护理 十二、母乳喂养
15、 十三、乳头皲裂护理,第十四章 孕产期护理,十四、乳房按摩 十五、产褥期保健操 十六、引产术护理,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,一、眼部护理 二、脐部护理 三、臀部护理 四、沐浴 五、奶瓶喂养,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,六、非营养性吸吮 七、经胃、十二指肠管饲喂养 八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测 九、吸氧 十、暖箱护理 十一、光照疗法 十二、气管插管内吸痰,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,十三、脐静脉插管换血疗法护理 十四、脐静脉置管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法 十六、新生儿复苏 十七、体重测量 十八、身高测量 十九、头围、胸围、腹围测量,第十五章 新生儿及婴幼儿护理,二十、
16、婴幼儿喂养 二十一、口服给药,第十六章 血液净化专科护理操作,一、血液透析 二、血液灌流 三、血浆置换 四、血液滤过 五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD） 六、自动化腹膜透析（APD）,第十六章 血液净化专科护理操作,七、更换腹膜透析短管 八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（PET） 十、腹膜透析新患者培训,第十七章 心理护理,一、收集心理社会资料 二、护患沟通 三、患者情绪调节 四、压力与应对 五、尊重患者权利 六、利用社会支持系统,第十七章 心理护理,七、疼痛评估与控制 八、临终关怀,附录1 Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）,如果评分10，则患者有发生压
17、疮的危险，建议采取预防措施,附录2 Norton压疮危险因素评估表,评分14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施,评分18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施,附录3 Braden压疮危险因素评估表,附录4 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期,1.可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2.期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 3.II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5.IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6.不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。,附录5 静脉炎分级标准,美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版,附录6 糖尿病足的Wagner分级法,附录7 儿童气管插管型号选择标准,经口气管插管的深度为体重（kg）+6,附录8 皮肤急性放射损伤分级标准,美国放射肿瘤协作组（RTOG）皮肤急性放射损伤分级标准,thank you,多提宝贵意见，谢谢聆听！,
