1、三季度护理文书质量检查情况反馈一、检查时间：2016 年 7 月 22 日二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章三、检查结果：科 室 得 分 科 室 得 分脑病一科 95 脑病二科 95肛肠科 98 肿瘤二科 97糖尿病科 98 颈肩腰腿痛科 98心血管病一科 98 肿瘤一科 98外一科 96 脾胃病科 97眼耳鼻喉科 97 肾病风湿病科 98骨伤科 96 血液肺病科 97骨三科 97 外三科 97妇产科 97 重症医学科 96儿 科 97 放疗科 98 急诊科 97.5四、存在问题： 脑病二科：1.18 床陈绪霞入院体温 37.5，未监测四
2、次体温，未监测 3 天。2.29 床刘敬良病危患者，6 月 27 日 17:00 开记出入水量,三测单总出入量未具体到几小时，呕吐物 100ml 未写在出量栏内。糖尿病科：33 床刘任武病重患者，7 月 9 号 8:24 开出入水量，三测单未具体到时间。心血管病一科：1.交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮现象。2.19：00 入院患者应写在 P 班栏交班。儿科：1.40 床周李沛、80 床张玉祥入院评估单未完善。2.72床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。颈肩腰腿痛科：91 床陈新保患者体重 73kg，三测单换页体重7kg。80 戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。血液肺病科
3、：65 床刘家树晚班 20:00 入院未按规定写在 P班交班本。无中医诊断。肾病风湿科：27 床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次出现指导。脾胃病科：7 月 12 日 12 床舒正国转出无诊断。肿瘤一科：17 床李先军危重记录单有涂改。急诊科:、交班志出入院未写时间，6-25 交班志诊断有涂改。放疗科; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。中医肿瘤科:1.7 床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神志楣栏四天未描述。2.13 床杨杨三测单翻页无体重血压。3.51 床田世锋、22 床李建国三测单上未写入院时间。脑病一科：1.J7 床汤菊英、J3 床唐院洋入院 9:00 未在三测单上填写大、小便。2.J
4、6 方萍测血压 QD，应在三测单体现。3.5 床，李更可入院时间，中医诊断（证型） ，舌苔，医疗费用栏未勾选，护士长未签名肛肠科：19 床李永红：入院三测单未写大、小便。外科：1.5 床费春香：三测单术后第七天未写。2.8 床万里平：三测单氨基酸阳性，医生病志未体现。五官科：1.11 床李辉霞：入院三测单 PNC 阳性与医生病志不符。2.53 床赵继香：四测单两页重复均未签名完善。骨伤科：18 床谢小红：四测单未完善、评估单未完善。骨三科：59 床张立红：临时医嘱强痛定未执行，护理记录单未写明原因？护理记录单：21:30 写的记录病人是 19:00 发热38.9，22:00 发热 39，时间和
5、复测都不合逻辑。妇产科：1.42 床沈婵：三测单转页未写体重和血压。2.69 床卢浠：护理记录单，病人有上心电监护，可术后四测单未填写完善。ICU：1.5 床李著龙：7 月 3 号手术，三测单上未填写手术二字及术后天数未填写。2.8 床张克：7 月 7 号三测单 15:00 未绘制体温，转页未填写血压、体重。外三科：1 床郑元定：患者发热，护理记录单 15:00 的体温和三测单不符。五、原因分析：1、部分护士长对新的护理文书书写工作质量标准要求不清楚。2、护士长未加强护理文书书写的培训工作。3、每天管床护士未检查所管床位的护理文书。4、检查中发现的问题部分护士长未及时传达给每位护士。六、整改措
6、施：1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。2、要求护士从思想上意识到护理文书的重要性。3、护士长应加强护理文书的书写指导及督察力度。4、组长需每日检查在架病历。一、检查时间：2016 年 8 月 24 日二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、 王 芳、李明燕、元云娇、张 章三、检查结果：科 室 得 分 科 室 得 分脑病一科 96 脑病二科 95肛肠科 98 肿瘤二科 95糖尿病科 97 颈肩腰腿痛科 98心血管病一科 97 肿瘤一科 97外一科 95 脾胃病科 97眼耳鼻喉科 96 中医肿瘤 96骨伤科 97 肾病风湿病科 98骨三科 98 血液肺病科 97
7、妇产科 95 外三科 98儿 科 96 重症医学科 98急诊科 98 放疗科 98 四、存在问题：脑病二科：1.28 床刘特英，8 月 18 日，15:00、16:00、17:00 特护记录单带教老师未签名。2.8 月 20 日孙菊华转入患者三测单上未写转入时间。3.8 月 14 日曹爱思交班志未写入院诊断及时间。4.8 月 14 日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。糖尿病科：1.51 床“氧氟沙星”过敏，护理工作日志板上写“左氧沙星”过敏。2.8 月 31 日交班志上页写了“转下页”，换页后未写“接上页”。心血管病一科：1.8 月 29 日高燕交班本有涂改，且未写入院时间。2.
8、8 月 30 日 18:00 入院患者交班志写在白班区域内。儿科：1.所有交班志无中医诊断。2.8 月 1 日晚班入院19:00，交班志写在白班区域内。颈肩腰腿痛科：1.39 床、108 床罗飞华入院护理评估单“跌倒坠床高危”未评估。2.69 床曾庆云入院护理评估单护士长未签字。3.8 月 16 日夜班未写交班志且交班志有涂改。血液肺病科：1.58 床雷金荣 8 月 8 日入院评估单上中医诊断未写证型，护士长未签字。2.8 月 13 日夜班病重患者未写交班志。肾病风湿科：25 床邓建新 12:30 入院体温 37.8未连续监测三天。脾胃病科：1.29 床陈恢义三测单上血压格式不对。2.8 月1
9、2 日交班志 19:00 入院患者晚班未写交班志。肿瘤一科：1.58 床毛迪球入院护理评估单联系人及电话号码均未填写。2.11 床李巩固入院护理评估单病情观察未填写。急诊科:8 月 4 日交班志有涂改。放疗科：8 月 21 日交班志未写入院时间。中医肿瘤科：1.8 月 18 日 15 床廖金莲 19:00 日间小结未签名。2.8 月 29 日晚班实习护士写交班志无带教老师签名。3.11 床潘海和入院护理评估单是否使用助行器未评估。脑病一科：1.交班志入、出院未写时间；2.8 月 7 日交班志未填写级别护理。肛肠科：交班志上有白班入院，晚夜交班无内容？外一科：1.晚夜班特殊病人交接班应该写在所有
10、交班内容的后面；交班志出、入院未写时间。2.7 床段立群中医诊断，证型，护士长签名栏空白。五官科：1.8-10 交班志手术后空多排再写的病危（护士解释说怕晚夜班有特殊情况没地方写） 。2.55 床，张平华中医诊断，证型，医疗费用栏未勾选，饮食栏空白，护士长未签名。 骨伤科：1.交班志无出、入院时间，晚夜班新入院的病人无晚夜班交班。2.25 床，张忠良中医诊断，证型，舌苔，医疗费用栏均空白。骨三科：65 床周群香：手术当日三测单未写手术二字。妇产科：1.交班志入、出院未写时间。2.手术交班志未填写手术内容，晚夜班也均无交班内容。3.45 床，陈三元住院号栏空白，入院时间填写的是时间点，无中医诊断
11、，证型，情绪，压疮高危栏未评估。ICU： 危重患者交班志应填写在交班人数栏，未写。 外三科：徐彬彬病重病人 8 月 2 日 11:00 体温未绘制。五、原因分析： 1、部分护士不能认真填写护理交班志。2、护理人员中医理论基础知识相对薄弱，未能正确实施中医辩证。3、主班护士未检查每日交班志。4、带教老师对实习生的带教工作不够严谨。六、整改措施：1、护士长例会时通报检查结果并分析原因，督促整改。2、护士长组织护士学习正确填写交班志。3、护士长应加强护士集体学习中医理论知识。4、带教老师应严格管理实习生。5、主班护士每日需检查前一天的交班志。七、效果追踪：1、上月发热病人绘制三测单不规范已明显改善。
12、2、交班志仍存在无入出院时间、中医诊断现象。一、检查时间：2016 年 9 月 22 日二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章三、检查结果：科 室 得 分 科 室得 分 脑病一科 97 脑病二科 97肛肠科 96 肿瘤二科 95糖尿病科 97 颈肩腰腿痛科 98心血管病一科 98 肿瘤一科 98外一科 97 脾胃病科 97眼耳鼻喉科 98 中医肿瘤 96骨伤科 97 肾病风湿病科 97骨三科 98 血液肺病科 97妇产科 98 外三科 98儿 科 96 重症医学科 98急诊科 97 放疗科 98 四、存在问题：脑病二科：9 月 10 日 28
13、 床刘特英 15:00 特护记录单未写四测，18:00 特护记录单记录内容未写完，换页时未在最后一栏签名。糖尿病科：1.9 月 15 日交班志有涂改。2.9 月 11 日 67 床周全于 18:23 死亡，交班写在白班区域内，危重患者晚夜班均未写交班志。心血管病一科：1.9 月 1 日交班志有涂改且写“取消”字样未签名。2.9 月 1 日晚班入院患者交班志写在白班区域内。儿科：1.11 床罗笑毛毛入院护理评估单中家庭住址、联系人及电话号码均未填写。2.72 床余诗慕入院护理评估单中医疗费用未评估。颈肩腰腿痛科：1.70 床龙淸兰三测单过敏栏内写“青霉素过敏”，入院评估单护士长未签字。2.128
14、 床武庆三测单入院前三天四测未画满三天。3.63 床邓平国青霉素过敏未在三测单上标注。血液肺病科：1.32 床周丽华、16 床张立荣、5 床陈仁果三测单翻页无体重、血压。2.9 月 12 日 16 床张立荣、5 床陈仁果三测单未画体温、大小便未标注。肾病风湿科：7 床李霞四测单上 9 月 20 日 24:00、9 月 21日 16:00 血压均未登记。 脾胃病科：1.46 床吴立明 9 月 19 日体温 38，9 月 20日、21 日三测单均只画一次体温。2.21 床刘罗根 9 月 19 日入院，9 月 20 日、21 日三测单均只画两次体温、脉搏、呼吸。肿瘤一科：住院患者外出责任书告知人未签
15、名。急诊科:1.9 月 14 日晚班入院患者交班志未写入院时间。2.9 月 19 日夜班未写交班志。放疗科：50 床骆锋 9 月 2 日护理查房记录双签名未打扛隔开。中医肿瘤科：1.17 床周美湘入院护理评估单护士长未签字 2.9 月 8 日病危患者李建国夜班未写交班志。脑病一科：1.护理交班志上有危重患者，无压疮高危填写。2.10 王芳（9-10 入院） ，联系电话，中医诊断，护士长签名栏空白。肛肠科：19 床李永红、30 床毕兴熊入院评估单上无中医诊断及辩证分型。外科：1.交班志手术病人返回病房时间未写。2.9 月 18日交班志今日手术有空白无内容填写。3.12 床刘海清（9-20 院）
16、，中医诊断，证型，护士长签名栏空白。 五官科：1.9 月 10 日 +2 床交班志未写入院时间，一天内有两页交班，未写转下页。2.57 张秀珍中医诊断，证型。医疗费用栏未勾选，护士长未签名。骨伤科：1.交班志内压疮、跌倒高危栏未填写。2.13 床刘杰，生活起居，服药调护栏未评估。骨三科：交班志 9 月 8 日及 9 月 10 日有跌倒、压疮高危，9 月 9 日没有。妇产科：1.9 月 5 日交班顺序写错。2.交班志有涂改现象。ICU：交班志 9 月 6 日转出未写时间外三科：交班志 9 月 20 日入院 8 床病人未写诊断。五、原因分析：1、护士长对护士的管理力度不够。2、护理文书记录各环节交接不够严谨。3、护理人员对专业知识掌握不够，更不能加以灵活应用于指导护理工作。六、整改措施：1、加强护士对护理文书的认识和护士的责任心。3、护士长要加强护理文书的书写指导及督察力度，加强护理工作各环节的无缝隙交接。4、加强中西医护理理论基础知识的学习，护理文书书写培训，提高护理文书书写水平。5、加强护士法律知识的学习和医疗事故的防范意识。6、护士长应加强病房管理的督查，定期抽查，发现问题及时采 取措施解决问题。7、效果追踪：1、未再出现实习生单独签名情况。2、仍有评估单完善不及时情况。
