1、1中华医学会肠外肠内营养学分会-护理学组建立肠内营养护理小组项目书（草拟稿）提案单位：中华医学会肠外肠内营养学分会-护理学组二零一五年2项目提纲：一、项目背景以及意义3二、项目概述3三、组织实施4四、考核内容4五、附件表格申报书.6筛肠内营养输注流程12筛肠内营养配置流程.14鼻肠（胃）管固定规范 .15筛查表.20胃残留量测定 21肠内营养耐受性分级. .22吞咽评估24肠内营养护理考核标准 25工作总结表26资质考核表283一、 背景及意义近年来，国内外文献报道外科住院患者入院时约有 30-40%处于营养不良，并且，住院期间营养不良可能因原发疾病而加重。有研究表明，患有营养不良者易发生院内
2、感染并发症，并对住院费用有显著影响。对已有营养不良和营养风险的患者进行肠内肠外营养支持，可以改善其临床预后，缩短住院时间。显然，决定患者是否接受营养支持的一个重要因素，就是该患者是否已有营养不良或者具有营养风险，同时，也直接面临医护人员给予正确、规范营养支持的评价方法。在营养治疗中，营养配方确定后，下一步的工作均由护士完成。它包括：导管的置入及维护；营养液的配置技术；营养液的输注技术；肠内营养相关并发症预防；建立患者的心理治疗及相关知识的宣教；营养监测及信息库建立与管理等。因此，规范化、标准化的发展肠外肠内营养护理领域，培养临床肠外肠内营养护理人员，充分发挥护士在肠内肠外营养工作中的作用，是肠
3、内肠外营养护理领域的当务之急。因此，领域发展顺利、规范、标准就必须有专业、专科、专职护士。只有专业（职）护士工作，才能达到患者肠内肠外营养治疗的预期目标，降低治疗中并发症，减少住院费用，减少医患纠纷。0 而肠内营养指因消化功能障碍或部分障碍而不能耐受正常饮食的病人，通过口服、管饲或造瘘的方式经胃肠道提供代谢所需的特殊营养制剂的一种治疗方式。与普通饮食相比肠内营养液具有量小、营养素全面、成分明确、只需部分消化或不需消化即直接吸收等优点。近年来，对肠道功能的重新理解，使我们认识到肠内营养治疗对临床各类病人救治的重要作用，尤其是急危重症患者，肠内营养治疗更是无可取代。肠内营养是否能够实施得当，精心准
4、确护理才是关键所在。鉴于此，中华医学会肠内肠外营养学分会-护理学组将在全国建立 40 个肠内营养护理小组，该小组覆盖危重症领域；神经内、外科领域；消化道疾病领域；老年、肿瘤疾病等领域，旨在培养肠内营养专科（职）护士。4二、 项目概述 1.项目名称：建立肠内营养护理小组及培训计划2.活动时间：2015 年 1 月 -2015 年 12 月3.主办单位：中华医学会肠外肠内营养学分会- 护理学组4.活动内容： 护理小组项目启动会：全国专家组成立，拟定入选小组条件及活动安排 确定会：全国 40 家意向护理小组单位参会，确定个性化标准内容及流程 工作落实阶段：40 家意向单位成立肠内营养护理小组，递交资
5、质申请书 审核：专家组成员实地考察、准核并颁发相应资质，授牌 跨科室、跨区域交流：由已获得资质单位向第二批次意向单位经验交流，并帮助其建立肠内营养护理小组。5.活动时间安排时间 项目 负责人1-2月 护理小组项目立项；工作内容和操作规范确定彭南海2-3月 各地提交申请书 黄迎春3-4月 首批护理小组确定5-7月 各地护理小组落实实际工作8月 评审并颁发资质9-11月 筹备第二批护理小组12月 护理小组总结会 彭南海5三、 组织实施专家组成员： 组长：彭南海 秘书：黄迎春四、 考核内容a) 申请书b) 工作汇报表c) 实地考核操作流程（肠内营养护理考核标准）d) 工作内容检查（请参考附件表格）e
6、) 典型病例汇报（PPT）五、 附件表格1. 申报书2. 肠内营养液输注流程3. 肠内营养液配置流程4. 鼻肠（胃）管固定规范5. 筛查表6. 胃残留量测定方案7. 肠内营养耐受性分级和管理8. 吞咽评估9. 肠内营养护理考核标准10.工作总结表11.资质考核表1.申请书编号：6肠内营养护理护理小组申报书申报单位（盖章）： 主 管 部 门： 申 报 日 期： 中华医学会肠外肠内营养学分会护理学组项目总则一、学组介绍：营养护理学组是一个全国性护理学术组织，在中华医学会肠外肠内营养学分会的指导下共有 44 名来自全国医院的护理同仁，现任学组组长为南京军区总医院普通外科研究所总护士长彭南海。学组成立
7、以来致力于临床营养支持护理7相关的工作，并于 2012 年 10 月出版临床营养护理指南（肠内部分） 。二、项目目的：通过开展“肠内营养护理小组”项目，加强对肠内营养护理工作的重视，规范肠内营养护理操作流程，让病人获益。三、入选标准：1.三级甲等医院2.综合重症医学科 专科监护病房 2.1 重症监护床位大于 10 张；2.2 有经专业基地培训持资质证书营养专科护士或预有培训人员计划；2.3 有营养风险筛查与评估；2.4 肠内营养输注导管及体外导管均需有标识贴；2.5 有专用喂养泵，泵床比70%；专用泵管输注；2.6 科室有培养训练计划和持续质量改进的措施；2.7 营养支持健康宣教；3.普通病房
8、：神经内外科、普通外科 老年科 消化科、肿瘤科等3.1 有肠内营养治疗的患者 床位 1/33.2 有营养风险筛查与评估；3.3 有肠内营养输注导管标识及体外导管标识贴3.4 有专用喂养泵和专用泵管输注3.5 科室有培训计划和持续质量改进的措施； 3.6 有营养支持健康宣教。4.如为医院护理部组织的营养护理小组，需符合入选标准 1 和 2 或 1 和 3四、小组职责范围：五、填写项目要求：81.准确填写医院名称、医生姓名、科室名称、联系电话。一、申报科室基本情况所在医院名称医院类别 医院等次地 址 邮政编码联系电话 传真电话科室床位数 床护比营养支持人数 肠内 例/年 肠外 例/年二、申报负责人
9、基本情况申报负责人 所在科室职 务 学 历 职 称联系电话主要工作经历近五年发表相关学术论文获 奖 情 况9承担课题情况三、近五年来科室肠内营养护理工作情况（一）（二）三、护理小组成员基本情况护理小组副组长 护理小组秘书10护理小组成员护理小组组织架构四、审批（一）主管部门意见：负责签字人： （单位公章）年 月 日（二）学组初评意见：负责签字人： （学组公章）年 月 日2. 肠内营养液输注流程肠内营养液输注流程11一 评估1. 核对医嘱2. .掌握肠内营养输注的时间和要求3. 掌握肠内营养的名称、浓度，及需要加入的药物二 物品准备1 配置医嘱浓度的肠内营养液，按医嘱在营养液中加入电解质等药物2
10、 .肠内营养输注泵、专用输注管，治疗巾，20ml 注射器 1 付，纱布 2 块、温开水，有条件时备加温器三 解释 1 洗手,戴口罩2 备齐用物至患者床边3 双向核对4 解释, 取得合作四 体位根据病情协助患者取半卧位、斜坡位五 定位 1 将治疗巾铺于患者导管下2 输注前先询问患者有无腹胀，若无不适，即可开始输注肠内营养 六 输注1 先回抽，见有消化液抽出，即先注入温开水10ml（3537 oC）2 将肠内营养接专用泵管排气，接于肠内营养泵，预设总量，调至所需速度，与胃肠造口管相连，按 start 键开始输注 3 将加温器夹于输注管路上，距离体表入口处3040cm 左右，勿烫伤1 保存在冰箱内的
11、营养液必须在输注前 30min-1h 取出2 向肠内营养液中加药，必须碾碎，并现配现输向病人及家属解释肠内营养的目的和途径，名称，可能出现的不良反应和处理方法以及需要配合的注意事项若病人主诉腹胀等不适，先汇报医生，适当用药、暂停或减慢速度。 无肠内营养泵的科室，可用一次性输液器直接滴注，速度根据营养液总量和病人的适应程度，从 10 滴/min 开始逐渐增加适当的体位可以有效的防止返流，误吸的发生可通过调节加温器离体内管入口处的距离来调节温度确认导管在位通畅后方可输注营养液12七 观察1. 询问病人有无不适2. 整理床单位八 记录1 再次洗手 2 记录好营养液的名称、剂量和浓度3 巡视、观察和记
12、录病人不良反应3. 肠内营养液配置流程肠内营养配制流程用物准备 搅拌机、无菌巾、弯盘、50ml 注射器、漏斗等134. 鼻肠（胃）管固定规范鼻肠（胃）管固定规范环境准备配液前 30 分钟开启层流室或层流台，同时用紫外线灯消毒 20min，用 75%乙醇擦拭台面弯盘操作流程戴口罩、帽子、穿消毒衣，洗手或使用手消毒液核对姓名、床号、药名、配液浓度与剂量将无菌注射用水 300500ml 倒入消毒处理后的搅拌容器中再加入所需的营养粉剂将搅拌容器盖旋紧，打开开关，搅拌 2 分钟用 50ml 无菌注射器抽吸电解质、维生素等，注入到容器中将配制好的营养液经漏斗倒入无菌（瓶）中暂时不用的营养液置于 4冰箱内保
13、存，24h 内用完清洁与消毒配制容器消与台面，地面进进行清洁处理后用 0.5%84 消毒液消毒。营养液按病区分类，并再次核对14【要求】牢固 美观 舒适 清洁 通畅【固定方法】1. 分叉交织法 取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出 7cm3cm 胶布 1 块，延纵向正中剪开至 4cm 处，修边角至美观。鼻胃（肠）管留置成功后，擦净鼻部分泌物，用未剪开的 3cm(此长度可根据患者鼻的情况而定)的胶布纵向固定于整个鼻部，剪开的一条沿胃管在鼻孔处顺时针螺旋形缠绕数圈，将导管稍向鼻内插入 0.5cm，目的使得导管和鼻子之间插入些胶布，减少导管对鼻子的刺激，再将另一条逆时针螺旋形缠绕。2. 碟翼法选
14、择一条长 15cm 的宽胶布，将胶布从中间剪开 10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部分缠绕在鼻饲管上。将鼻饲管外露部15分用皮肤膜或宽胶布贴于病人的脸颊上。 3. 吊线法 选择 101.5cm 的宽胶布，缠绕胃管 2 圈后固定于鼻部，取 1 长约 10cm 的装订线将胃管出鼻孔处系死扣，注意勿过紧过松，双线捻成 1 股后向上固定于额头，用 34 宽胶布固定。 （图 5）4. 固定带法用专用固定带或自制固定带将鼻胃管粘贴于固定带上，再将固定带固定于脑后。（如图 6、7 所示）165. 挂耳法选择一条长 15cm 的宽胶布，将胶布从中间剪开 10cm，将未剪开的一端贴于鼻头上，将剪开的部
15、分缠绕在鼻饲管上。将鼻饲管外露部分用线绳挂于病人的耳朵上。(见图 8、9)空肠造口管的固定螺旋法 取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出 14cm5cm 胶布 1块，延纵向正中剪开三条至 7cm 处，中间一条宽 1cm，边上两条分别为宽 2cm，修边至美观（见图 10） 。空肠造口管首先用缝线17固定于周围皮肤，在造口管处覆盖 2cm2cm 开口无菌纱布，消毒并擦净周围皮肤，用未剪开的 7cm 端胶布粘贴于导管上方皮肤，将剪开的正中一条 1cm 宽胶布缠绕于造口管上数周至牢固，胶布末端内折稍许，两边的两条并排贴于导管下方的皮肤上（如图 11所示） 。隔日消毒导管口并更换胶布。18经皮内镜下胃
16、/空肠造口管（PEG/J）的固定高举平台法 取抗过敏透气弹性胶布，按胶布背面刻度剪出 12cm4cm 和10cm3cm 胶布 2 块。调整好 PEG/J 导管的松紧度，将固定卡锁住，在离开导管口 5cm 处下方皮肤横向贴一条 12cm4cm 的胶布，再将导管置于胶布表面中央，用另一条 10cm3cm 固定于导管之上，两条胶布方向相同，将导管粘牢，并在导管下方将胶布对粘约 0.5cm（见图 12）后再将两边粘贴于原先的12cm4cm 的胶布上（如图 13 所示） ，胶布被污染、卷边、松脱随时更换。195.筛查表NRS2002 营养风险筛查表（2008 版）姓名： 性别： 年龄 身高 cm 现体重
17、： kg BMI：疾病诊断： 科室： 住院日期 手术日期： 测评日期：NRS2002 营养风险筛查： 分 疾病评分：评分 1 分：髋骨折 慢性疾病急性发作或有并发症者 COPD 血液透析 肝硬化 一般恶性肿瘤患者 糖尿病 评分 2 分：腹部大手术 脑卒中 重度肺炎 血液恶性肿瘤 评分 3 分：颅脑损伤 骨髓移植 大于 APACHE10 分的 ICU 患者小结： 疾病有关评分 营养状态：1、BMI（kg/m 2） 小于 18.5（3 分） 注：因严重胸腹水、水肿得不到准确 BMI 值时，无严重肝肾功能异常者，用白蛋白替代（按 ESPEN2006）_(g/l)（5%是在 3 个月内（1 分） 2
18、个月内（2 分） 1 个月内（3 分）3、一周内进食量：较从前减少 25%-50%（1 分）51%-75%（2 分）76%-100%（3 分）小结：营养状态评分 年龄评分： 年龄70 岁（1 分） 年龄70 岁（0 分）小结：年龄评分 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。1 分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可通过口服补充来弥补。2 分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。3 分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内
19、营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。总分值3 分：患者存在营养风险，需要制定营养支持计划。20适用对象：18-90 岁，住院 1 天以上，次日 8 时未行手术者，神知情者。不适用对象：18 岁以下，90 岁以上，住院不过夜，次日 8 时前行手术者，神智不清者。6. 胃残留量测定胃残留量测定方案总分值3 分：每周复查营养风险筛查。GRV 1 次 /12 小时 检查鼻胃管是否在位减少输注速度的 50%建议应用药物治疗轻度or/IAP 12-15mmHg既往史和体格检查保持 EN 输注速度6 小时复评中度or/IAP 16-25mmHg既往史和体格检查减少输注速
20、度的 50%腹部平片，排除肠梗阻6 小时复评，持续腹胀24 小时，改为12 小时评估，根据病情使用胃动力药腹胀 /腹内压重度or/IAP 25mmHg既往史和体格检查停止 EN 输注，腹部平片，评估肠梗阻考虑实验室检验和腹部 CT 扫描度 大便次数1000ml ，稀便或水样便减少输注速度的 50%通过喂养管给予止泻药 10ml q6h，评估原因，回顾药物治疗，记录抗生素，其22他胃肠药物粪便常规，毒素化验持续48 小时，更改配方或停用度 腹泻伴血流动力学改变，危机生命停止输注 EN，药物治疗，24 小时复查肠鸣音5 次 /分钟肠鸣音肠鸣音亢进，10次/min肠鸣音消失，及1/3-5min停止输
21、注 EN，药物治疗，2 小时复查胃残留 （测量）仅经胃喂养或置胃管减压者1000mk/12 小时 及时转为在小肠内置管喂养使用红霉素或胃复安，12h 评估误吸 呼吸道吸出胃内容物为营养液成分 停止 EN，纤维支气管镜治疗238.吞咽评估洼田饮水试验分级让患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳情况：1 级 能够顺利的 1 次咽下2 级 分 2 次以上，能够不呛的咽下3 级 能 1 次咽下，但有呛咳4 级 分 2 次以上咽下，也有呛咳5 级 全量咽下困难，频繁呛咳评级评价者：评价时间：249. 肠内营养护理考核标准肠内营养护理考核标准题目 作业标准 分值护士准备护士熟练掌握肠内营养的适应
22、症、禁忌症、不良反应 3护士熟练掌握肠内营养泵的适应症、使用方法 3护士掌握病人的意识、病情、胃肠功能状态及营养状况指标，如：身高、体重、血常规、肝肾功能、血浆蛋白指标等3 护 士 掌 握 病 人 肠 内 营 养 的 制 剂 类 型 、 日 输 注 量 、 喂 养 管 置 入 途 径 、 深 度 、 通 畅 性 、 上 次 喂 养时 间 、 胃 内 有 无 潴 留 物3病人喂养管通畅、位置正确、固定妥善物品准备： 输注前的准备肠内营养液、营养泵及泵管；灌注器、温开水、一次性纸杯、肠内营养专用标识 4洗手，核对病人、医嘱 2取半卧位（抬高床头 3045） 3检查喂养管在位情况及深度、固定情况、通
23、畅性及胃出血、胃潴留情况、有人工气道患者评估气道分泌物性质、量、气囊压4温开水 3050ml 脉冲式冲洗管腔 3连接电源，打开肠内营养输液泵电源开关 2将配置好的肠内营养液连接肠内营养输液泵管，排尽泵管内空气，漏斗壶内液面至标记线，安装在肠内营养泵内2根据各营养泵的操作要求及病人情况，正确设置参数，再次核对 4正确识别报警，及时排除故障 4健康宣教 病人了解肠内营养的目的、可能出现的并发症，取得配合 2输注时翻身时防止管道滑脱、移位 2悬挂肠内营养警示标识牌，与静脉输液分开放置 2要求 使用肠内营养泵及专用泵管，每 24 小时更换泵管或喂食袋 1 次225密闭式肠内营养液（根据说明书）可悬挂输
24、入 24 小时 2开封后瓶装肠内营养液悬挂输注时间应少于 8 小时肠内营养液现配现用， 24 小时用完 2配置完暂未使用的肠内营养液应放置于 4冰箱内，输注前复温 2喂养管给药前后用 3050ml 温开水脉冲式冲管 3预防堵管：连续饲食时，每隔 4 小时用 30ml 温开水脉冲式冲管 1 次，并用手指轻揉管壁 3输注中密切观察观察生命体征 2定期查看肝、肾功能及白蛋白的变化，观察病人的血糖、血脂的变化 2预防误吸：输注时应将病人头部抬高 30-45（量角器、明确标识角度） ，鼻饲后半小时内保持半卧位（误吸风险高） ；每 4 小时测定胃内残留量，如超过 200ml，应汇报医生，酌情处理。3预防便
25、秘：摄入充足的水分；增加食物纤维，尤其是可溶性纤维；适当运动 2预防腹泻：遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则 2告知病人输注已结束 2按键停止肠内营养，分离肠内营养泵管与病人营养管，按“电源”键关机 2用温开水 3050ml 脉冲式冲管，检查固定情况 2保持半卧位，至少半小时 2清水擦拭鼻饲泵机身，如有污染用 500mg/L 有效氯擦拭机身， 2停止输注放置固定地点备用 22610. 工作总结表工作总结表 填写项目要求：记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会。病床数 营养泵数量病种营养小组培训计划和安排肠内营养治疗（例数）鼻胃管鼻肠管双腔管PEGPEJ肠内营养治疗途径（例数）其
26、他整蛋白型短肽型疾病特异型（糖尿病型）肠内营养治疗制剂（例数）疾病特异型（肝胆疾病型）1. （例数）处理心得：2.（例数）处理心得：肠内营养支持常见并发症及处理备注：按实际发生情况填写 3. 处理心得27（例数）持续质量改进措施12.资质考核表资质考核表项目 总分 要求 分数申报书 20 工整，准确，内容属实工作汇报表 20 记录并汇总肠内营养实施情况以及心得体会5 掌握肠内营养适应症，禁忌症，不良反应以及处理方案5 掌握营养泵的使用方案10 喂养管的放置，固定，通畅及定时监测，预防堵管，定时冲管5 悬挂肠内营养标识牌5 肠内营养液的正确储存放置操作流程5 病人健康宣教以及体位安置5 筛查与评估工作内容10 输注流程，配置流程，管道护理监测流程或其他病例汇报 10 病例介绍幻灯制作清晰，逻辑性强，并分享肠内营养护理心得
