1、XXX 残疾人康复医院脑瘫病人护理评估表姓名： 性别： 年龄： 病区： 康复科 床号： 住院号： 一、基本资料： 入院时间： 2017 年 4 月 3 日 入院方式：步行 扶行 抱入 背入 车床 入院诊断：脑性瘫痪 出生地： 武平 生活环境：家居 入托 入学 寄居诱发脑瘫的因素：产前期 围产期 产后期 不详 既往往病史：疾病史：无 有 家庭史：无 有 过敏史：无 有 其它：惊厥 二、 营养代谢与睡眠形态饮食种类：普食 半流 母乳 混合喂养 食欲：正常增加下降睡眠时间：连续易醒睡眠问题：无有（夜间哭闹难入睡拒绝就寝）三、 日常生活与自我照顾：生长发育史：抬头 2 翻身 4 会坐 7 会爬 8 会
2、站 1.4 说话 /（月龄）独立饮食：自理帮助完全喂食大小便：入厕自理 帮助 失禁 （大便尿）穿衣：扣子带子拉链无钮扣衫（独立 帮助）卫生：淋浴刷牙洗手（独立 帮助）四、 体格检查与临床分型：神志：清楚不清 意识障碍：无有生命体征：T 36.5 P 90 R 21 BP按运动障碍分：痉挛型（重型中度轻型）手足徐动型 软瘫 共济失调型 混合型其它按运动防碍部位分：偏瘫 双侧瘫 四肢瘫 单肢瘫 截瘫其它 五、 症状和合并症：动作：不协调 迟钝 异常 姿势：异常 不能自主平衡 异常反射智力障碍：无有 癫痫：无有 生长发育迟缓：无有语言障碍：无有（发音不清 构语困难 表达障碍 失语）面功能障碍：无有（
3、咀嚼困难 吞咽困难 口腔闭合困难 流涎）感觉障碍：无有（视力障碍 听觉障碍 触觉障碍）失认和失用：无有 失认：触觉辨别 听觉辨别 视觉辨别障碍情绪和行为障碍：无有（情绪波动 易怒 固执任性 行为和注意力不集中）其它： （以上评估资料要求于病人入院后 24 小时内完成） 评估护士 记录时间：2017.2.22六、护理计划：1、预期目标：提供良好的康复环境和心理护理预防并发症、继发性残疾、废用综合征和误用综合征。配合各种康复治疗，督促病人练习并贯彻到日常生活活动中，尽量恢复患侧功能，保存健侧功能。训练病人及家属的自我护理技术和能力，实施“自己健康管理”指导。2、康复护理措施：营造良好的康复环境和心
4、理环境良肢位： 正确抱姿训练： 坐位训练及正确坐姿教育： 坐位训练及正确立姿教育： 坐位训练及正确步姿教育： 穿脱衣服训练： 进食训练：奶瓶 汤匙喂水喂饭 饮水梳洗训练：认知头面五官名称及方位熟悉梳洗用品的使用训练上肢活动的抓握和平衡控制能力配合语言训练：前期语言理解能力训练发音训练示范、提示护士签名 记录时间：2017.2.22（注：康复护理计划应于患者入院三天完成） 护长签名： 审阅时间：2017.2.22七、 出院小结及康复指导：出院日期 出院诊断 脑性瘫痪 住院天数 天出院情况 患儿神清，精神佳，查体测生命体征平稳，遵医嘱于今日给予办理出院，嘱其定时复查。 康复指导：1、建立患儿训练自信心，主动参与各种训练。2、指导家长出院后结合日常生活活动，继续有关功能训练和督导。3、早期教育及社交训练，促进患儿感知、动作、语言和个性特征的发展。4、出院用药及回院复查时间。护士签名： 记录时间：护士长签名： 审阅时间：
