1、鞍山市长大医院重症医学科重症医学科（ICU）入室知情同意书尊敬的患者家属：患者 （住院号 ）因病情危重，需进入重症监护病房（ICU ）进行抢救及密切监护治疗。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括可能实施的操作及治疗：（1）深静脉穿刺置管术；（2）动脉穿刺术；（3）机械通气治疗；（4）营养支持治疗；（5）气道重建；（6）床旁电击除颤；（7）血气分析及电解质等各种化验监测；（8）输血、输血浆及人血白蛋白/球蛋白等生物制品；（9）其他专科治疗等。ICU 是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心等贵重仪
2、器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和 ICU 医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。医生在进行有创性操作及治疗时会征求家属意见，而在患者家属原因无法及时得到家属意见的情况下，医师可以采取紧急抢救措施。因救治病人需要，需给予病人吸痰、上约束带、留置导尿、下胃管、扎留置针、上气垫床等并按要求定时更换胃管、导尿管和留置针等，现告知家属，不再征得家属同意。ICU 为集中强化治疗场所，为保证治疗，入住重症医学科所有患者均实行封闭治疗，每日 14:00-14:30 为探视时间，请家属遵守 ICU 的探视制度及无菌管理规定。如病情需要与您商谈，请保证能很快与您取得联系，希望您留下联系电话或在 ICU 外等候。经治医师签字： 时间：以上情况医生均已详细告知，患方对此表示理解，愿意承担相应风险，并同意执行上述患方注意事项。患者/法定代理人/委托代理人签字： 时间：联系电话：
