1、章节测试 11 简述循证医学与临床流行病学的关系。循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。流行病学是关于传染病流行的学问，研究其流行及其病因然后进行预防。上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。临床流行病学是研究临床实践问题的方法论，其结果可以反过来影响医学实践。我们需要应用临床应用性研究进行医学实践，
2、依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。以下列指标作为参照，对研究证据的真实性做出初步的判断：该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。以下列指标作为参照，对研究证据的相关性作出初步的判断：1.若该研究证据提供的信息是真实的，是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响；2.该研究证据是否为临床实践中常见问题，其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行；3.若该研究证据提供的信息是真实的，是否将改变现有的医疗实践。3 简述最佳证据的特性。真实
3、性、重要性、实用性、物美价廉。4 请简述对循证医学中证据的理解。证据，和依据一起作为循证医学的核心，是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。要了解证据，必须了解与决策有关的证据属性：1.相关性，证据必须与临床医学应用具有相关性；2.研究结果的可信性，随机对照试验的质量最高，可作为其他条件相同时的最优选择；3.可接受性，在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小；4.适用性，即我们的决策场景和研究场景的相似程度；5.我们在判断证据的属性时，并不会得出绝对的结论，这也决定了证据的不确定性。5 循证医学产生的原因及意义？上世纪传染病得到控制后，基于传统流行病学科学研究的概念，随机对
4、照试验诞生用于评估干预措施的效果，前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。现代流行病学在应对慢性病中诞生，是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。当它作为研究临床问题的研究方法时，即临床流行病学。以此作为核心的基础上，出于医生为加强临床工作更新知识、学习掌握应用先进的技能及理论的需要，诞生了循证医学。意义：1.加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平。弄清疾病的病因和发病危险因素。提高疾病早期的正确诊断率。帮助医生为患者选择最真实可靠且实用的治疗措施并指导用药。改善患者预后，提高其生存质量。促进卫生管理决策。2.促进医疗决策科学化避免乱防乱治浪费资源，促进临床及预
5、防医学的发展。促进教学培训水平的提高。发掘临床及预防医学难题，促进科学研究。提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化。有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。章节测试 2下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ） 。A 随机对照试验B 病例-对照研究C 队列研究D 临床实践指南E 病案报道下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ） 。AMeta-分析B 综述C 断面调查D 系统评价E 经济学分析关于临床研究证据分类，正确的是？ DA 前瞻性研究和回顾性研究证据B 试验性研究和非试验性研究证据C 定性和定量研究证据D 原始研究和二次研究证据E 病因、诊断、治疗和预后研究临床研究中常
6、用的研究有 RCT、队列研究以及病例对照研究等，请简述其中一种方法的原理，也可以用示意图表示。RCT，random control trial，即随机对照试验，是流行病学研究的金标准，也是临床上用来评价药物、疗法或其他治疗性措施效果的方法之一。它是按照一定的纳入和排除标准招募研究对象，再将研究人群随机分配到不同的比较组，每组施加不同的治疗或干预措施，然后通过一定时间的随访观察，比较不同组间主要临床结局的差别，以定量评估不同措施的作用或效果的差别。如何在 pubmed 中高特异性地检索随机对照试验？1.掌握 medline 循证检索的常用术语，尝试 RCT 的自由词（含拼写的各种变体形式）并选择
7、来进行检索，会有所帮助。2.选择 meta 分析过滤器。3.PICO 模式获取临床试验文献。4.将临床问题再细分，以更精确的主题词或自由词进行检索以提高特异性。OR 值和 RR 值的区别。OR 值即比值比（优势比，odds ratio） ，是病例对照研究（回顾性研究）中常用的说明暴露因素与疾病之间关联强度的指标，其含义是暴露组的疾病危险度是非暴露组的疾病危险度的多少倍 a/c 除以 b/d，a 为有暴露因素的疾病组，c 为无暴露因素的疾病组，b 为有暴露因素的对照组，d 为无暴露因素的对照组） 。其值为 0 到无穷大。当 OR1 时，提示暴露使疾病的危险度增高，是疾病的危险因素，为正关联。当
8、OR95%D 差异是由选择性偏倚造成的可能性 50%，认为各试验间存在异质性，需要进一步做亚组分析或 meta 回归。（2 ）采用随机效应模型的 meta 分析结果发现，对于总体效应的 z 检验：P50%时，认为异质性存在。如果各项研究齐性，可采用固定效应模型。而如果存在异质性，可通过以下几种方法：1.改变结果变量的指标，可能有助于去除异质性。如二分类变量可由绝对测量标度变为相对测量标度，连续型变量可转化为对数形式。2.选用随机效应模型合并效应量。实际上是计算多个原始研究效应量的加权平均值以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，调整的结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而样本量较小的则给
9、予较大的权重，这样可以部分消除异质性的影响。3.探讨异质性的来源、按亚组分析。4. 进行 meta 回归及混合效应模型等。若是具有统计学异质性，可采用方法 1、2 ；若是临床、方法学异质性，可采用方法3、 4；若异质性过于明显，可考虑放弃 meta 分析。同时应当注意，无论采用何种方法进行 meta 分析，都应当进行敏感性分析，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影响。1【 单选题】有关系统评价，下列哪种描述不正确（ e） 。A 是一种文献综述形式B 每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗C 要收集发表和未发表的文献D 必须对纳入文献进行质量评价E 每篇系统评价均要进行定量
10、分析，即 Meta-分析2【 单选题】有关系统评价，下列哪种描述不正确（ a ） 。A 是针对随机对照试验而进行B 多数为一种回顾性研究C 系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析D 系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关E 系统评价是一种研究方法3【 单选题】有关 Meta 分析的描述不正确的是（ e ） 。A 数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量B 二分类变量资料合并效应量的估计方法包括 Mantel-Haenszel 法、Peto 法、方差倒置法等CMeta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析D 分类变量
11、资料，可选择 OR、RR 、AR 和 NNT 等作为效应量E 固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果4【 简答题】传统文献综述与系统评价的区别？1.研究的问题：叙述性文献综述涉及的范畴常较广泛，系统评价常集中于某一临床问题；2.原始文献来源：叙述性文献综述常未说明、不全面，系统评价明确，常为多渠道；3.检索方法：叙述性文献综述常未说明，系统评价有明确的检索策略；4.原始文献的选择：叙述性文献综述常未说明、有潜在偏倚，系统评价有明确的选择标准；5.原始文献的评价：叙述性文献综述评价方法不统一或未评价，系统评价有严格的评价方法；6.结果的综合：叙述性文献综述多采用定性方法，系统
12、评价多采用定量方法；?7.结论的推断：叙述性文献综述有时遵循研究依据、较主观，系统评价多遵循研究依据，较客观；8.结果的更新：叙述性文献综述未定期更新，系统评价定期根据新试验进行更新。章节测试 6讨论1【 简答题】遇到临床病例，如何准确用 PICO 组成方式构建问题？在构建一个具体的临床问题时，可采用 PICO 格式。P 指特定的患病的人群（population/participants） ，I 指干预（intervention/exposure） ，C 指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control ） ，O 为结局（outcome） 。每个临床问题均应由 PIC
13、O四部分构成。1【 简答题】简述循证医学实践对临床医学的意义。1.促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的发展； 2.促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人材，紧跟科学发展水平；3.发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究； 4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；5.有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。2【 简答题】一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否
14、可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用 PICO 组成方式构建问题。P：慢性乙肝患者I：拉米夫定 C：安慰剂 D：肝硬化/肝癌的发生率3【 简答题】患者，男性，40 岁，因肝功能转氨酶反复异常 7 月到我院门诊求诊。患者 7 月前因常规体检发现 ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L ，至今无明显不适，无烟酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除 ALT/AST 升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA 5X105 、HbsAg、HBeAg、HBcAb 均（+） 。体检时除发现患者有抑郁倾
15、向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？请根据目前临床问题，以 PLCO 格式将其格式化，以便进一步检索。该问题是有关治疗的问题。P 为我们的治疗对象，I 为新药替诺福韦，O 为结局，C 为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括 HBV-DNA 下降，组织学改善及 e 抗原转换等。抗病毒治疗的 PICO：P：Chromic HBV
16、hepatitisI：TensfovirC： adefovir (entecaviy tebivudine)O：HBV-DNA reduction,histological improvement期末测试1 妇产科学2【 简答题】请结合你的专业，就干预性研究，按照 PICOS 构建一个临床问题。P（患者）：排卵障碍患者I（干预措施）：尿促卵泡素C（对照措施）：尿促性素O（结局）：排卵的成功率构建问题：尿促卵泡素能否增加排卵障碍患者的排卵成功率？是否优于尿促性素？3【 简答题】依据你所选择的系统综述形式，简要写出对应的系统综述/Meta 分析的实施步骤。拟定主题，研究背景与目的，制定研究方案（可
17、按 PICO 构建问题并设计方案） ，检索、选择和评价有关素材(原始文献 )，数据提取，综合有关数据或资料，综合效应量分析，得出结论。4【 简答题】试述 Meta 分析时异质性来源及其处理流程。异质性来源：一类是研究内变异，即使两个研究的总体效应完全相同，不同的研究由于样本含量不同，样本内的个观察单位可能存在差异，可得到不同的结果，但与实际效应相差不会很大。当样本含量较大时，抽样误差相对较小。另一类是研究间变异，即使干预的措施和其他情况都一样，由于研究对象来自不同的总体以及偏倚的控制等诸多方面存在差异，其实际效应也不相同。处理流程：如果存在异质性，可通过以下几种方法：1.改变结果变量的指标，可
18、能有助于去除异质性。如二分类变量可由绝对测量标度变为相对测量标度，连续型变量可转化为对数形式。2.选用随机效应模型合并效应量。实际上是计算多个原始研究效应量的加权平均值以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，调整的结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而样本量较小的则给予较大的权重，这样可以部分消除异质性的影响。3.探讨异质性的来源、按亚组分析。4.进行 meta 回归及混合效应模型等。若是具有统计学异质性，可采用方法 1、2 ；若是临床、方法学异质性，可采用方法3、 4；若异质性过于明显，可考虑放弃 meta 分析。同时应当注意，无论采用何种方法进行 meta 分析，都应当进行敏感性分析
19、，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影响。5【 简答题】简述当前常用的两种证据分级系统及其内容牛津证据分级系统：推荐级别 A 证据水平 1a 治疗为同质性 RCT 系统综述，推荐级别 A 证据水平 1a 治疗为单一的 TCR（可信区间较窄） ，推荐级别 A 证据水平 1c 治疗为全或无（未治疗前所有患者均死亡或部分死亡，治疗后仅部分死亡或全部存活） ；推荐级别 B 证据水平 2a 治疗为同性质队列研究的系统综述，推荐级别 B 证据水平 2b 治疗为单一的队列研究（包括低质量的 RTC） ，推荐级别 B 证据水平 2c 治疗为生态学研究，推荐级别 B 证据水平 3a 治疗为
20、同质性病例对照研究的系统综述，推荐级别 B 证据水平 3b 治疗为单一的病例对照研究；推荐级别 C 证据水平 4 治疗为病例系列（和低质量的队列和病例对照研究） ；推荐级别 D 证据水平 5 治疗为没有严格评价的专家意见，或完全基于生理学和基础研究。GRADE 证据分级系统：证据质量是指在大多程度上能够确信预测值的正确性，分为高、中、低和极低四个等级。证据等级高（A） 具体描述：我们非常有把握预测值接近真实值 表达符号为+/A ；证据等级高（B） 具体描述：我们对预测值有中等把握，预测值有可能接近真实值，但也有可能差别很大 表达符号为+ /B；证据等级高（C） 具体描述：我们对预测值的把握有限
21、，预测值可能与真实值有很大差别 表达符号为+ /C；证据等级高（D） 具体描述：我们对预测值几乎没有把握，预测值与真实值极可能有很大差别 表达符号为+ /D。6【 简答题】在进行诊断试验准确性系统综述 Meta 分析时，当完成数据提取后，开始进行统计分析，简述统计分析的基本思路。数据提取，分析数据类型，选择评价指标，选择效应量指标，齐性检验。如果各项研究齐性，可采用固定效应模型。如果存在异质性，采用随机效应模型。然后进行综合效应量、可信区间的计算。最后进行发表偏性、敏感性分析及亚组分析。7【 论述题】请简述你针对 NEJM 这篇文章结论的看法。 Conclusions The results
22、of well-designed observational studies (with either a cohort or a casecontrol design) do not systematically overestimate the magnitude of the effects of treatment as compared with those in randomized, controlled trials on the same topic. (N Engl J Med 2000;342:1887-92.)我对文章结论的理解是：与随机对照试验相比，精心设计的观察性研
23、究（队列或病例对照设计）的结果并不会高估治疗效果。即高质量的观察性研究并不会比 RCT 产生较大的偏倚。RCT 与高质量的观察性研究相比，个人觉得要看实际情况具体分析。在质量相同的情况下，肯定是 RCT 更加可靠的。 RCT 的设计根本上解决的只有混杂偏倚一种。 RCT 中采用的降低信息偏倚和选择偏倚的方式，例如，使用客观的测量结局，加强随访，选择有代表性的人群等，这些措施队列研究都可以做到，但唯独 RCT 中控制混杂的决定性措施，随机化这一点，是无论队列研究的质量有多高都做不到的。所以说，RCT 根本上解决的是混杂，而不是信息和选择偏倚。而在实际情况中，其实 RCT 发生选择偏倚的可能性更大。一般 RCT 都在严格筛选后的人群中进行，相比队列研究外推性会差很多。9 A
