1、外科营养支持的现状与未来,中山大学附属第一医院胃肠胰外科,1. 外科病人营养不良与营养支持概况2. 肠外营养支持现状3. 肠内营养支持现状4. 营养支持的未来,各种原因引起的应激反应,高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质,机体对蛋白质的需要增加,消化道结构、功能受损，无法摄入足够能量和各种营养素,营养不良发生原因,近30年一大医学进展继无菌术、止血、抗菌、 输液、输血、镇痛麻醉、体外循环等之后的又一里程碑！,营养支持,营养不良判断参考标准,体重低于标准15%以上血浆白蛋白35g/L; 21g/L 严重营养不良血清转铁蛋白 2.0g/L负氮平衡 5gBMI(kg/m2)17,外科患者营养不良
2、,主要是蛋白质-热卡营养不良（PCM）,国外 外科住院病人 50%国内 普外住院病人 4047%,外科患者营养不良发生率,30-50% 住院患者存在营养不良*,*J. Oncology 1995,40-80 癌症患者存在营养不良* 20-30% breast, sarcoma 50% colon, prostate, leukemia 85% stomach, pancreas, esophagus, H & N,* J. Oncology 1995,癌症患者营养不良发生率,脏器功能、免疫功能对手术和感染耐受力术后恢复慢，医疗费用对化疗、放疗耐受力术后并发症和死亡率,营养不良的后果,营养不良是
3、独立危险因素,Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004 Correira et al. Clin Nutr 2003,并发症发生率 死亡率 住院时间 医疗费用,术前体重继续下降,疾病本身术前限制饮食术后进食不足术后能耗增加机体代谢改变术前肠道准备术前检查：GI X-ray，Endoscopy ， US， CT,负能量平衡累积10000kcal死亡率明显增高,外科危重患者不少最终死因是营养衰竭而不是原发病本身肿瘤患者 恶液质 80%3050%最终死于营养衰竭,营养支持方法,肠内营养（EN） （Enteral nutrition） 肠外营养（ PN ） （Parente
4、ral nutrition） PN + EN,营养支持途径选择,胃肠道功能 ?,否,是,肠外营养（PN）,膳食摄入90%需要量,否,是,管饲喂养(EN),膳食摄入,EN、PN各有其优缺点两者应为互补,EN or PN,优先选择EN优先选择周围静脉营养EN不足时，用PN加强营养需要量高、期望短期内改善营养状况PN营养支持时间较长，设法应用EN,EN or PN,临床应用情况,肠内营养 肠外营养 西欧 2.5 ： 1美国 10 ： 1日本 1 : 1.5中国 1 ： 10-20,一般营养不良 效果满意危重、应激病人 常规营养治疗效果不甚满意,营养治疗效果,营养补充营养支持代谢支持、代谢调理营养药理
5、学免疫营养生态免疫营养,营养支持进展,营养治疗,疾病特异性营养支持（disease-specific）组织器官特异性营养支持（tissue organ-specific）病人特异性营养支持（patient-specific）,某些特定营养物质,免疫增强剂 精氨酸、 RNA、 -3脂肪酸、人参甙等代谢调理剂 促蛋白合成：生长激素、 IGF-1、胰岛素 抑制细胞因子：生长抑素、TNF抗体等肠黏膜保护剂谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短链脂肪酸膳食纤维等,肠外营养,葡萄糖葡萄糖+水解蛋白葡萄糖+结晶L-氨基酸葡萄糖+氨基酸+脂肪乳葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素,肠外营养的历史,脂肪乳的
6、问世，促进了由葡萄糖单能源向双能源系统供能的转变双能源减少了TPN的并发症，成为目前肠外营养的主要供能模式,能量密度较高提供必需脂肪酸（LCT）脂溶性维生素的载体等渗:10%、20%、30%特殊的节氮效应：代谢更有效CO2产生少，减轻肺负荷减少高渗糖的应用、减少高血糖、高渗透压等并发症避免输液量过多,应用脂肪乳剂的优点,应激时脂肪代谢特点,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪应激时，脂肪乳剂是较理想的能源物质,中/长链脂肪乳剂（ MCT/LCT ）,MCT：LCT=1：1（物理混合）国产：侨光中长链脂肪乳（卡路）进口： Lipofundin（力保脂宁） 力能MCT,MCT/LCT 的临床意义,
7、MCT与LCT优点互补，适用范围更广危重病人应激、术后病人肝病、肝移植病人新生儿胰腺炎病人肺功能不全,糖耐量，血浆和组织肉毒碱浓度,对脂肪的耐受性,新型脂肪乳剂,一、结构型中、长链脂肪乳（Structolipid）水解、氧化率高、清除快。RCT提示，Structolipid的累计氮平衡优于物理混合的中、长链脂肪乳。,Bellanone,et al. JPEN,1999,23:123-127,新型脂肪乳剂,二、富含-3的脂肪乳剂 含深海鱼油，富含-3 PUFA，尤其是含有二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）阻断炎症反应的作用，减少TNF、IL-1等细胞因子的产生调节机体免疫功能促进蛋
8、白合成抗肿瘤作用,Furukawa,et al. Ann Surg,1999,229:255-261,新型脂肪乳剂,三、减少脂质过氧化的脂肪乳 常用脂肪乳中PUFA的含量过高(约60%)容易引起脂质过氧化 橄榄油80%,大豆油20%的脂肪乳中PUFA占20% 添加VitE,肠外营养中某些共识,静脉高营养的说法已过时总能量供给要合理营养物质的搭配要恰当合理的能量供给是双能源系统“All in one”有明显的优点,能量供应,25-35 Kcal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d，能满足大多数病人25Kcal/kg/d: 卧床， 无分解代谢 如： 无发热, 无手术等应激30Kcal/kg/
9、d: 发热或术后35Kcal/kg/d:术后发热， 多发创伤,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18, 2004,Bapen,低热卡,能量供应,希望体重增加： +200 kcal.希望体重下降： - 200KcalBMI30 (kg/m2) : -25% Kcal,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18-20, 2004,Bapen,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出300g/d合理能源供应：双能源系统糖脂比：7：35：5,非蛋
10、白热卡（NPC）,营养物质供给,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18, 2004,Bapen,蛋白质供应,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P21, 2004,Bapen,热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%,腹部手术,疾病特殊配方,Robert, 26th ESPEN Sept 11-14, 2004, Lisbon,PN 优点,Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004,容易执行, Ordered
11、=delivered适应于消化道功能不全能够维持体重和脂肪 能够补充维生素和矿物质起效快,PN 缺点,Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004,内脏萎缩 (GALT, Mucosa):肠道缺乏刺激、缺乏Gln代谢并发症 (hyperglycemia, stress response)免疫抑制？不平衡 (AA, lipids)血栓性静脉炎感染性并发症费用高,饥饿和长期肠外营养,肠黏膜萎缩 肠道细菌过长黏膜局部免疫功能肠道细菌易位（Bacterial translocation）,One by One Two in OneThree in One Al
12、l in One,营养物质供给,应尽量避免单瓶输注（尤其是脂肪乳）输注白蛋白不作为营养支持目的，只有正规的PN或EN才能促进伤口愈合,脂肪乳剂,维生素,三升静脉营养袋,氨基酸,葡萄糖,高渗糖、胰岛素磷酸盐等电解质,微量元素电解质,适用于大多数病情稳定的病人,操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量,TNA的优点,研究： PNEN下列患者从术前PN获益 重度营养不良 BMI 710 d,术前肠外营养,EN无法应用，同时存在下列几种情况：（1）术前已经接受TPN者（2）大手术前已经存在重度的营养不良 而术前未给予营养支持者（3）各种原因造成患者手术一周后 仍不能获得正常营养者（4）
13、术后发生严重并发症：感染、瘘、胰腺炎,French consensus conference,术后肠外营养指证,营养不良胃肠肿瘤患者（RCT） PN：90例术前10 d术后9 d术后并发症：37% vs 57%非感染性并发症：12% vs 34%,Bozzetti F, et al. JPEN， 2000， 24: 7-14,围手术期PN,接受TPN的患者中，仅其中20%起到救命作用说明不恰当应用TPN情况相当严重,Heyland，JAMA，1998，280：2013,Meta-analysis,葡萄糖供给,占总能量 50%70%占NPC 50%85%以46mg/kg/min或45g/kg/d
14、ay供给高代谢器官衰竭者，4mg/kg/min加胰岛素利于控制血糖和改善氮平衡,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素,糖利用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,应激时糖代谢,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100-150kcal：1g不存在营养不良择期手术病例，1.5 g蛋白 / kg基本可获等氮平衡,氮源（氨基酸）,特殊氨基酸,谷氨酰胺（谷氨酰胺肽）精氨酸,更好改善氮平衡促进肌肉蛋白合成避免TPN相关的肠粘膜萎缩改善免疫功能,不平衡型氨基酸,创伤、感染等应激：BCAA 23% 45%肿瘤：缺乏甲硫氨酸 富含精氨酸
15、肾病：必需氨基酸为主肝病： BCAA、Arg、Gln小儿：必需氨基酸 40%,肠道,血管,由于食物的刺激，分泌胆汁,由于食物的刺激，分泌胰岛素、蛋白酶等。,PN,由于不通过肠、会引起高血糖、肝内淤胆等副作用,肝脏,胰腺,PN并发症,插管并发症,入路感染,菌血症败血症,肠粘膜萎缩,细菌移位,免疫屏障功能障碍,血 肿,气胸 血气胸,气 栓,血管损伤,肝细胞性 肝功能损坏,胆汁阻塞性肝损害,血管控制困难,胆石症,并发症,肠内营养,肠道功能的再认识,消化、吸收、蠕动免疫调节分泌激素屏障功能：机械、化学、生物、免疫,EN优点,A生理学方面：经肝代谢B免疫学方面：预防肠道细菌易位C. 生物化学方面 ：补充
16、Gln、纤维素D. 代谢方面 ：减轻分解代谢 E. 安全性 ：严重、感染性并发症少F. 费用较PN低： 1/5（国外）-1/2（国内）,EN日渐得到重视,EN优点对肠道结构和功能的重视肠内营养剂的开发喂养管和置管技术的改进,If the gut works，use it！只要胃肠道有功能使用它！,只要某段肠道有功能，就设法利用它!,“待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设法开始 EN，不足部分由PN补充，最后过渡到TEN或自由进食”,置管技术,床边技术 鼻十二指肠/空肠置管手术造口 细针穿刺空肠造瘘（NCJ）非手术造口术 经皮内窥镜胃造口术（PEG） 经皮内窥镜空肠造口术,能量
17、/蛋白质摄取不足病人,能否口服,口服,经胃管饲,是否需要通过胃以下消化道,经肠管饲,空肠造瘘管,鼻十二指肠管鼻空肠管,胃肠道是否还有功能,再评估,TPN*,PEG管或胃造瘘管,鼻胃管,EN途径选择,是,是,是,否,否,否,长,长,短,短,经皮内镜胃造瘘术（PEG）,空肠穿刺造瘘,脂肪,蛋白质,矿物质,碳水化合物,维生素,微量元素,营养基质,膳食纤维,EN制剂,蛋白质转运机制,在吸收之前必需再消化,要素配方： 游离氨基酸,氨基酸载体,短肽配方： 2肽和3肽,4肽以上,短肽载体,氨基酸,肠腔,粘膜,门静脉,循序渐进，浓度、速度、温度、投给量最好采用输液泵持续输注患者床头可抬高30o或更高选择适当营
18、养制剂营养液要新鲜配制暂未输注的营养液可置4冰箱保存,EN注意问题（1）,EN注意问题（2）,应严格无菌操作配制营养液采用合适的制剂输注前后冲管添加药物要先溶解或研碎腹泻、腹痛、腹胀时加用药物及时纠正低蛋白血症,EN 不能满足营养需求时，PN 补充选用细软的喂养管胃内喂养应定时检查有无胃潴留空肠置管应过吻合口15cm以上经鼻饲管喂养应注意口腔护理出现严重并发症时应停止输注,EN注意问题（3）,喂养泵,可以精确控制输注速度和输注量避免快速灌注引起胃肠道并发症更容易提供足量营养液管道不容易堵塞,管饲营养参考方案,日期 速度 (ml/h) 能量(kcal/d) 总量(ml/d)POD1 20 300
19、500 300500POD2 3040 5001000 5001000 POD3 50 10001200 10001200POD4 50 12001800 12001800,术后早期 EN,理论基础小肠蠕动、肠鸣音在术后2h已恢复术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠吸收功能在术后早期即已恢复术后612h小肠就能接受营养输入,新型肠内营养制剂开发细孔径硅胶肠内营养管置管技术的改进肠内营养并发症逐渐减少,术后早期肠内营养,可行性,胃癌根治术后 38例（NCJ）结直肠癌术后 10例（NCJ7,鼻肠管3）胰十二指肠切除术后 2例（NCJ）贲门失弛缓症 1例（鼻肠管）残胃复发癌并梗阻术后 1例（NCJ）,术后肠
20、内营养（n=52）,空肠置管,距Treitz韧带1015cm过吻合口至少1520cm,不良事件,27%(14/52)腹痛 5例腹胀 5例导管堵塞 2例病人自行拔管 2例,男性，74岁。胃窦癌并胃出口梗阻，营养不良。D4根治术后24小时开始肠内营养。恢复良好。,大手术后患者在血液动力学稳定前提下可术后24小时内开始不应该作为常规大部分能耐受术后早期空肠置管营养并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐,早期肠内营养-临床经验,胃肠胰腺肿瘤：206例随机双盲分组：免疫增强EN 普通EN EN方案：术前口服 1000 ml/d，术后6 h开始管饲，持续7 d术后感染并发症：14% vs 30%,免疫增强型EN（
21、含精氨酸、RNA和-3 脂肪酸）,Braga M, et al. Arch Surg， 1999， 134: 428-433,生态免疫营养（Ecoimmune nutrition）,强调肠内营养、免疫营养改变肠道菌群、减少细菌易位（BT） EN配方 益生菌（乳酸杆菌、双歧杆菌等） 益生原 免疫调理剂,小肠粘膜形态 HE染色 100,STD,IM,EC,EI,Wilmore首先报道营养康复治疗SBS 生长激素（GH） 谷氨酰胺（Gln） 含可溶性纤维低脂肪膳食 对残存肠管产生营养和再生作用促进肠代偿，增加肠管功能和营养吸收,肠康复治疗,联合应用,SBS 150例Gln+GH+含纤维高碳水化合物、
22、低脂饮食Gln 0.16g/kg(静脉)或口服30g/dGH 0.030.14mg/kg.d26d为一疗程58%能完全摆脱HPN,肠康复治疗经验,Wilmore DW. Curr Prob in Surg,1997,34(5):398-444,21世纪新趋势,营养支持向肠内营养方式转化提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量需要利用营养物质达到药物治疗目的，而不仅仅是营养作用应用生长因子增加营养作用预防性营养支持（择期手术前营养支持）,李宁，黎介寿。外科营养近20年的进展与展望。中国实用外科杂志，2002，22（1）：6,展 望,营养支持应用范围将进一步扩大营养支持从辅助治疗范围逐渐成为主要治疗措施之一疾病的代谢紊乱将进入分子水平代谢调理将得到深入研究 细胞代谢的维护将是营养支持的重点,Wilmore. 21世纪的营养和代谢支持. 中国临床营养杂志,2001,9(1):4,郑xx，男，67岁0635048十二指肠癌行胰十二指肠切除术前PN术后PN+EN恢复良好无并发症,患者因横结肠缺血坏死，术后出现肠梗阻、坏死性胰腺炎并大出血，1个月内4次手术。术后肠内外营养,To Wislow hole,To duodenum,EN duct,To spleen bed,多器官移植术后第9天,谢谢大家！,
