1、原发性高血压 (primary hypertension),合肥市第一人民医院心内科,概述,高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。 高血压分为原发性高血压（高血压病）原因不明，占95%以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5% 我国高血压病现状三高高患病率、高致残率、高死亡率三低低知晓率、低治疗率、低控制率 世界高血压日10月8日,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,
2、9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2008年,人 群 血 压 分 布,诊断标准,SBp140mm
3、Hg和/或DBp90mmHg,血压水平的分类和定义,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制 都取得了显著的进步。,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,病
4、因,遗传因素（60%） 环境因素饮食、精神应激 、吸烟 其他因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）,发病机制,平均动脉血压=心排血量总外周阻力 神经机制 肾脏机制 激素机制(RAAS 激活) 血管机制 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）,交感神经活动,大脑皮层兴奋、抑制平衡失调,交感神经活动增强,血管收缩,周围血管阻力上升,血压升高,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度 灌注机体代偿,小动脉阻力 增加,高血压,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,小动脉收缩,醛
5、固酮分泌,激活交感神经,高血压,血管重构,RAAS激活,组织局部RAS在高血压的形成与发展中占有重要地位,脑/心/肾/血管壁,分泌RAS,血管壁及心肌肥厚,血管平滑肌细胞和心肌细胞增生,小动脉收缩,血压升高,血管内皮细胞功能异常,血管内皮,NO/PGI2,EDCF/ET,舒张血管,收缩血管,失平衡,血压 升高,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,血管重构,高血压,细胞膜离子转运异常,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗或高胰岛素血症,高胰岛素血症,
6、细胞Na+-K+-ATP酶活性改变,增加细胞Na+内含量,刺激交感神经活性增强,增加肾脏对水、钠的重吸收,血压升高,病 理,早期仅表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加。高血压持续及进展即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖和纤维化、管腔狭窄（血管壁“重塑”），使高血压维持和发展并进而导致重要靶器官损伤。同时，高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，主要累及中、大动脉。血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害。,病理-心脏,高血压性心脏病（hypertensive heart disease，HTHD）冠状动脉粥样硬化-冠心病（coronary heart d
7、isease，CHD）,病理-脑,长期高血压使脑血管发生缺血与变性，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起破裂、脑出血。脑中型动脉粥样硬化，粥样硬化斑快破裂可并发脑血栓。脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性梗死。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出、致高血压脑病。,病理-肾脏,持续高血压致肾小球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩、最终致肾衰竭。,病理-视网膜,小动脉从痉挛到硬化，血压急骤升高可致视网膜出血、渗出。,Keith-Wagener 眼底分级法,I 级：视网膜动脉变细，反光增强 II 级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫 III级：眼底出血，棉絮状渗出 IV级：视神经乳头水肿,心,脑,肾,血
8、管,TCD CT、MRI,尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、GFR,血脂、血糖；血管造影,眼睛,靶器官受累,病理晚期,症 状,起病缓慢，约1/5患者无症状。 常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等。,体 征,血压波动 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,实验室检查,基本项目：血尿常规、血生化、ECG 推荐项目： ABPM、UCG、餐后血糖、血同型半胱氨酸、尿白蛋白/尿白蛋白定量、颈部超声IMT、眼底、胸部X线检查、脉搏波传导速度和踝/臂血
9、压指数。 选择项目： PRA、血尿醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺、动脉造影、 CTA、肾和肾上腺超声、 CT、MRI。,中国高血压指南,目前使用以下三种方法评价血压水平诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准自我测量血压（自测血压）诊所血压的重要补充 动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切,动态血压监测（ABPM）,正常参考值： 24h 130/80 mmHg白昼 135/85 mmHg夜间 125/75 mmHg夜间白昼 1020 双峰6-10，4-8；一谷。,血压的波动类型,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压下降,10% 20%
10、, 10%, 20%,动态血压监测意义,诊断“白大衣”高血压 了解血压昼夜节律，识别严重高血压 预报靶器官损害中风 左心室肥厚颈动脉内中膜增厚肾损害 选择及评价抗高血压药物疗效,心电图检查可有左心室肥大劳损的表现。,左心室肥厚,胸片,靴型心,高血压病眼底,ABI、BAI 、 PWV检测技术,评估动脉僵硬度,评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,PWV检查,ABI、BAI、PVR检查,四个主要检测参数,左心室收缩将血液搏动性地射入主动脉，可扩张主动脉壁产生脉搏压力波， 并以一定的速度沿血管壁向外周动脉传导。 脉搏波在动脉中的传导速度称为:脉搏波传导速度（PWV）。,PWV的原理和正常值,baPWV正常值
11、:1400cm/s,上臂脚踝脉搏波传导速度（baPWV）測定法,上臂PVR波形,脚踝PVR波形,PTTba,距离Lb,距離La,baPWV =,La-Lb PTTba,PVR:脉波图波形PTTba:上臂-脚踝脉搏传播时间差,PWV正常值:1400cm/s （此值不适宜评价60岁以上受 检者）,踝臂指数,踝部收缩压ABI= - 上臂肱动脉收缩压（取左右侧高值）,ABI 0.9为诊断值 ABI 0.91-0.99为临界值 ABI 1.00-1.29为正常值,ABI的评价标准,评估下肢动脉阻塞性病变 同血管造影比较，ABI诊断下肢动脉阻塞敏感性95%，特异性100%,BAI的评价标准,评估上肢动脉阻
12、塞性病变，主要是锁骨下动脉和头臂干。,BAI 0.7为诊断值 BAI 0.71-0.79为临界值 BAI 0.80为正常值,诊 断,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。,心血管病的危险因素,高血压的水平（13级） 男性55岁,女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常(TC5.7mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C1.0mmol/L),心血管病的危险因素,早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄男性55岁,女性65岁) 肥胖（BMI 28kg/m2）或腹型肥胖（男WC 90cm，女WC 85cm ） 血同型
13、半胱氨酸 10umol/L,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图LVMI男性125g/m2,女性120g/m2) 颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样硬化性斑 颈股动脉PWV 12m/s ABI0.9 eGFR60ml/min.1.73m2或血浆肌酐浓度轻度升高(男115133mol/L，女107124mol/L ） 尿微量白蛋白（30300mg/24h；或尿白蛋白/肌酐 30mg/g ）,伴随的临床疾患,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建慢性心力衰竭,伴随的临床疾患,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐，男133mmol/L
14、，女124mmol/L).尿蛋白（300mg/24h） 周围血管疾病 视网膜病变出血或渗出视盘水肿 糖尿病,危险分层,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 （10年内心血管事件） （每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层 10/5mmHg 20/10 mmHg低危 30% 10 17,治疗的意义,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg， 3-5年内减少 脑卒中38% 冠心病事件16% 心力衰竭50% 心脑血管病死亡率20%,治疗目的,通过降压减少心脑血管并发症，降低病死率和病残率。,治疗原则,治疗性生活方式干预 降压药治疗对象 血压
15、控制目标值 多重心血管危险因素协同控制,治疗性生活方式干预,减轻体重:BMI24 减少钠盐摄入：6g/d 补充钾盐：新鲜蔬菜400500g/d 减少脂肪摄入：25% 戒烟限酒 ：50g/d 增加运动 ： 减轻精神压力，保持心态平衡 补充叶酸,食物中的含盐量,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,降压药治疗对象,SBp160mmHg 、DBp 100 mmHg 高血压合并糖尿病 高血压合并靶器官损害或并发症 血压持续升高6个月以上，改善生活行为后仍未获得有效控制者 高
16、危和极高危患者应强化治疗,血压控制目标值,SBp6570mmHg,降压药物应用基本原则,小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持 优先选择长效制剂 联合用药 个体化,抗高血压药作用部位及机制,常用降压药物,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素受体阻滞剂,利尿剂,利钠排水，减低细胞外液容量，降低心排血量和外周血管阻力，降低血压 作用缓和而持久，服药23W后作用达高峰 适用于轻、中度高血压 增强其他降压药疗效,常用利尿剂,氢氯噻嗪 12.5mg 12/d po 吲达帕胺 1.252.5mg qd po 呋噻米 2040mg 12/d po,受体阻滞剂,阻滞交感神经突触前膜，减少神经递质
17、释放；抑制肾素释放，抑制RAAS，降低血压 起效较迅速作用强力 适用于各种程度高血压,常用受体阻滞剂,美托洛尔 2550mg bid po 阿替洛尔 50100mg qd po 比索洛尔 510mg qd po 卡维地洛 12.525mg 12/d po,钙通道阻滞剂,阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应性，血压下降 降压迅速而强力 对血脂、血糖代谢无明显影响 疗效不受高钠摄入、饮酒、非甾体类抗炎药的影响 主要缺点是反射性交感神经活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,常用钙通道阻滞剂,维拉帕米 4080mg 23/d 地尔硫卓
18、30mg tid po 硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控释剂 3060mg qd po 非洛地平缓释剂 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,ACEI,通过抑制ACE，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，血压减低 起效缓慢，在34周达最大作用，限制钠盐摄入、或联合使用利尿剂 可使起效迅速、作用增强 可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白、逆转心肌肥厚,血管紧张素转换酶抑制剂,常用ACEI,卡托普利 12.550 mg 23/d po 依那普利 1020 mg bid po 贝那普利 1020 mg qd po 赖诺普利 1020 mg q
19、d po,AT1拮抗剂,氯沙坦（losartan）50100mg qd po 缬沙坦（valsartan）80160mg qd po 坎地沙坦（candesartan）816mg qd po,高血压药物治疗的选择,药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证 利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压 利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻滞，哮喘 周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 运动员或经
20、常运动者 妊娠 钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常， 娠，单纯收缩期高血压 ，心绞痛， 充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂(维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血 尔硫卓） 心动过速 性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄所致咳嗽 受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压,导致降压疗效个体差异的影响因素,年龄,体重,性别,
21、身高,遗传（基因型）,环境因素,并发症,病程,获得性因素对降压疗效个体差异的影响,年龄增长,饮酒,肥胖,心理性格,并发症,吸烟,高盐摄入,破坏内皮介导的血管舒张机制,系统退行性变,神经内分泌紊乱,代谢紊乱,睡眠呼吸暂停,提高交感活性,促进排钠激素分泌,皮质激素上升,影响RAAS系统,血流动力学,神经内分泌,器官功能下降,降压疗效,降压疗效,负性生活事件 的刺激量,与家庭生活 有关的问题,社会支持总分,焦虑自评量表得分,心理性格因素对降压疗效的影响,熊伟, 姚昌伟, 黄桂凤. 中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093,影响药物相互作用结果的因素,药物 相互作用 的临床结果,根据H
22、anston, Science 5:16-25.修改,病人因素,药物使用,遗传 疾病 饮食/营养 环境 吸烟 饮酒,剂量 持续时间 使用次数 使用频率 用药途径 剂型,高度可变性,达到目标血压的药物治疗,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),高血压患者,剂量与效应的关系,治疗效应与副作用与剂量相关,剂量,BP 效应,治疗效应,副作用,2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,抗高血压药物的联合治疗方案,ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类C
23、CB +噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB + 受体阻滞剂,合理用药基本要素,安 全 性 有 效 性 适 当 性 经 济 性,恶性或急进型高血压,舒张压持续130mmHg 。 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视神经乳头水肿。 肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，可伴肾功能不全。 进展迅速，如治疗不及时，预后不佳，多死于并发症 。 病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。,高血压脑病,血压急剧过度升高,脑灌注过多,脑水肿,剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗,神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷,高血压急症治疗原则,及时降低血压: 控制性降压:25%(1h)160/100mmHg (2-6h)140/
24、90mmHg (24-48h/1-2W) 合理选择降压药物:硝普钠、硝酸甘油 避免使用的药物:利血平、呋噻米,高血压急症的治疗,硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。用法：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，一般不超过200g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为510g/min开始，每5 10分钟增加510g/min至100 200g/min。,继发性高血压的筛查,初步排查,精确诊断,专科检查,病史 体格检
25、查 一般实验室检查,临床试验 专科实验室检查,确定治疗方案,可疑患者,1,2,3,继发性高血压的特征,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,肾血管性高血压的特点,1.缺少高血压家族史 2.近期出现高血压而急速进入恶性期 3.已患高血压突然加重或年老者发生恶性高血压征候群 4.患者年龄小而又未找到明确病因 5.眼底病变重 6. 双肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄者易出现肺水肿，合并冠心病者更为突出 7. 肾
26、脏活检可见继发性的肾脏阶段性坏死,肾血管性高血压的诊断思路,嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,嗜铬细胞瘤的临床特点,阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上,6H表现： Hypertension(高血压) Headache(头痛)Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),原发性醛固酮增多症的典型临床表现,高血压 低血钾，高尿钾排泄 低肾素 高醛固酮 肾上腺肿瘤或明显增大,原醛症诊疗流程,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩窄的临床表现,先天性或大动脉炎所致 上肢血压高于下肢 肩胛间区、胸骨旁、腋部动脉搏动 腹部血管血管杂音 胸部X片肋骨的动脉切迹 主动脉造影可明确诊断,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,
