1、感染性心内膜炎 infective endocarditis,概 述,感染性心内膜炎为心脏内膜面的微生物感染,赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,Infective endocarditis （IE）,概念：,微生物 microbe,心内膜 endocardium,赘生物 vegetation,Infective endocarditis （IE）,分类：,Infective endocarditis （IE）,自体瓣膜心內膜炎native valve endocarditis
2、人工瓣膜心内膜炎prothetic valve endocarditis 静脉药瘾者心内膜炎endocarditis in intravenous drug abusers,自体瓣膜心内膜炎,病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%急性者 主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者 草绿色链球菌最常见其次：肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎术后60天以内:早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后:晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣
3、周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)；先天性心血管病(如室间隔缺损)等;赘生物附着在高速射流和湍流的下游。,1、血流动力学 (下游）,赘生物形成,2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素，常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区。NBTE（
4、非细菌性心内膜炎）：内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积非细菌赘生物形成,3.短暂性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,病 理 :
5、,心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,临床表现:,发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。 心脏杂音 8085%基础心脏病继发瓣膜损害,三、周围体征 已不多见,Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓,瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常见,指和趾甲下线状出血,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节
6、指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,动脉栓塞 2040脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺 非特异性症状1 脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见2 贫血 较常见，为慢性疾病性贫血3 杵状指/趾,并发症,一、心脏,二、细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者脑、内脏、 四肢,近端主动脉,晚期，无症状，为可们及的搏动性肿块，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直动脉瘤破裂出血时，方可确诊。,三、迁移性脓肿 多见于急性患者肝、脾、骨髓、神经系统,四、神经系统:脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎后三种情况主要见于急性患者
7、，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,五、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死 多见于急性患者 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎 常见于亚急性患者 肾脓肿，不多见,实验室和其他检查,常规检验1、血尿、轻度蛋白尿2、贫血、血沉增快 免疫学25%高免疫球蛋白血症80%免疫复合物阳性50%类风湿因子阳性,血培养诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养次日无细菌生长再采血3次即开始治疗已用抗生素：停药27日后采血； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。,四、X线检查肺部多处小片状浸润阴影提示
8、脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,五、心电图偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞UCG还可明确基础心脏病(瓣膜病、先心病）和心内并发症(瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液),阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值,
9、诊断标准,Duke诊断标准,主要诊断标准两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全,次要诊断标准：,基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 血培养阳性，但不符合主要诊断标准 超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准,确诊：2项主要标准或1项主要标准十3项次要标准或5项次要标准疑诊：1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准,鉴别诊断,急 性金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败
10、血症 亚急性急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等,治 疗,一、抗微生物药物治疗原则： 早期应用：3次血培养后即开始治疗 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果,经验治疗：急性 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt加氨苄西林 2g q 4h iv 或庆大霉素 160240mg qd iv亚急性 青霉素 320400万 q 46h或加庆大霉素,已知致病微生物 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青号） 如青霉素过敏
11、或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)青霉素 敏感 首选青1200万u-1800万u/d，4-6周过敏 选择头孢三嗪耐药 青霉素加庆大、万古霉素 真菌感染 两性霉素B或氟康唑,二、外科治疗 人工瓣膜置换术适应症 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌性内膜炎 血培养持续阳性或反复复发 反复发作大动脉栓塞，赘生物10mm 主动脉受累致房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流,预 后,自然病程：急性 4周内死亡亚急性 6月 细菌学治愈后 五年存活率 60%70% 复发：10%在治疗后数月或数年再发, 不良因素：心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或
12、真菌致病瓣环或心肌脓肿老年, 死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE一、口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,链球菌,肠球菌,人工瓣膜心内膜炎,诊断：发热、新杂音、脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果至少2次 预后不良 难治愈：延长疗程，加庆大 早期手术,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性 皮肤 金黄色葡萄球菌 正常瓣膜，三尖瓣50% 急性 迁移性感染灶 脓毒性肺栓塞,再见！,
