1、急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识 (2015)急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病 1，也是常见的三大致死性心血管疾病 之一 。一、专用术语与定义肺栓塞 是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等 。肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即 PTE。深静脉血栓 (deep venous thrombosis，
2、DVT)是引起 PTE的主要血栓来源， DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， PTE常为 DVT的合并症 。静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)由于 PTE与 DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为 VTE。本共识相关推荐主要针对 PTE。二、流行病学急性肺栓塞是 VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于 DVT，现有流行病学多将 VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为 100 200/10万 人。我国急性肺栓塞防治项目对 1997年至 2008年全国
3、 60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册， 16 792 182例住院患者中共有 18 206例确诊为急性肺栓塞，发生率为 0.1%。三、易患 因素强易患因素 (OR10， S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等 ；中等 易患因素 (OR 2 9， M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成 ；弱 易患因素 (OR3 d、久坐不动 (如长时间乘车或飞机旅行 )、老龄、静脉曲张。四、自然病程 肺栓塞或 VTE患者 30 d全因死亡率为 9% 11%
4、， 3个月全因死亡率为 8.6% 17%。 VTE存在复发风险，早期复发的累计比例 2周时为 2.0%，3个月时为 6.4%， 6个月时为 8%。 复发率在前 2周最高，随后逐渐下降， 活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测 因素。 VTE晚期复发 (6个月后，多数在停用抗凝剂后 )的累计比例 1年时为 13%， 5年时为 23%， 10年时为 30%。 有 VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的 VTE较有暂时性危险因素的 VTE更易复发。 抗凝治疗期间或停药后 D二聚体水平升高者复发风险增加。五、病理 生理急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的 血
5、液动力学和气体交换障碍 。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加， 肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。 1血液动力学改变 ： 急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少 25% 30%时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少 30% 40%时肺动脉平均压可达 30 mmHg(1 mmHg 0.133 kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少 40% 50%时肺动脉平均压可达 40 mmHg，右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少 50% 70%时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少 85%时可导致猝死 。 此外，
6、急性肺栓塞时 血栓素 A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。 2右心功能改变 ： 肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过 FrankStarling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限， 未预适应的薄壁右心室无法产生 40 mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。 右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足
7、，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3心室间相互作用 ：右心室 收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步 ，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致 左心回心血量减少 ，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4呼吸功能改变 ：急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气 /血流比例失调，导致 低氧血症 。由于右心房与左心房之间压差倒转，约 1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒
8、中的风险。六、临床 表现急性肺栓塞 缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。1、症状胸痛 是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征 (acute coronary syndrome, ACS)或主动脉夹层鉴别 。呼吸困难 在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血 提示肺梗死，多在肺梗死后 24 h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红 色 。晕厥 虽不常见，但无论是否存在血液动力学障
9、碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。2体征 ：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是 呼吸频率增加 (20次 /min)、心率加快 (90次/min)、血压下降及紫绀。 低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和 (或 )血液动力学储备严重降低 。颈静脉充盈 或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现 一侧大腿或小腿周径较对侧大超过 1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑 VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿 啰 音及哮鸣音、胸腔积液等。 肺动脉瓣区可出现第 2心音亢进或分裂 ，三尖瓣区可闻及收缩期杂音 。
10、急性 肺栓塞致急性 右心负荷加重 ，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。七、辅助 检查1动脉血气分析 ：血气分析指标无特异性。可表现为 低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧梯度 P(A a)O2增大及呼吸性碱中毒， 但多达 40%的患者动脉血氧饱和度正常， 20%的患者 P(A a)O2正常 。检测 时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2血浆 D二聚体 ：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆 D二聚体水平升高。 D二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和 DVT。 但其他情况也会使 D二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创
11、伤、外科手术等，所以 D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆 D二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。3心电图 ：表现无特异性。可表现为胸前导联 V1 V4及肢体导联 、 、 aVF的 ST段压低和 T波倒置， V1呈 QR型， S Q T (即 导联 S波加深， 导联出现 Q/q波及 T波倒置 )， 不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张共同作用的结果， 多见于严重急性肺栓塞。 轻症可仅表现为窦性心动过速，约见于 40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也较多见。 4超声心动图 ： 超声 心动图可提供
12、急性肺栓塞的直接和间接征象 。直接 征象 为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断， 但阳性率低 。 间接 征象 多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和 (或 )右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等 。 既往 无肺血管疾病的患者发生 急性 肺栓塞，右心室壁一般无增厚，肺动脉收缩压很少超过 35 40 mmHg。5胸部 X线平片 ：急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死， X线平片可出现肺缺血征象， 如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的
13、楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。6 CT肺动脉造影 ：急性肺栓塞的直接征象 为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征 “，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影 ；间接 征象 包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。7放射性核素肺通气灌注扫描 ：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。 诊断急性肺栓塞的敏感度为 92%，特异度为 87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下急性肺栓塞中具有特殊意义 。但任何引起肺血流或通气
14、受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，单凭此项检查可能造成 误诊 。8磁共振肺动脉造影 (MRPA)：在单次屏气 20 s内完成 MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及急性肺栓塞所致的低灌注区 。9肺动脉造影 ：肺动脉造影是诊断急性肺栓塞 的 “ 金标准”直接 征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴 “轨道征 “的血流阻断 ；间接 征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部 低灌注 ，静脉回流延迟。在其他检查难以确定诊断时，如无禁忌证，可行造影检查 。10下肢深静脉检查 ：除 常规 下肢静脉超声外 ，对可疑患者推荐行 CUS检查，即通过探头
15、压迫静脉等技术诊断 DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT的特定征象。 CUS诊断近端血栓的敏感度为 90%，特异度为 95%。 11遗传性易栓症相关检查 ： 根据 2012年 “易栓症诊断中国专家 共识 “， 建议存在以下情况的患者接受遗 传性易栓症筛查 ： (1)发病年龄较轻 (50岁 )； (2)有明确的 VTE家族史 ； (3)复发性VTE； (4)少见部位 (如下腔静脉，肠系膜静脉，脑、肝、肾静脉等 )的 VTE； (5)无诱因 VTE； (6)女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的 VTE； (7)复发性不良妊娠 (流产，胎儿发育停滞，死胎等 )； (8)口服华法
16、林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死； (9)新生儿暴发性紫癜。已知存在遗传性易栓症的 VTE患者其一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议行相应遗传性缺陷检测。抗凝蛋白缺陷 是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项目包括抗凝血酶、蛋白 C和蛋白 S的活性 。 凝血因子 Leiden突变和 PTG20210A突变 、 血浆同型半胱氨酸 (MTHFR突变 )，血浆因子 、 、 和纤溶蛋白缺陷等八、诊断参照欧洲心脏病学学会 (ESC)2014年急性肺栓塞诊疗 指南， 我们推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取 “三步走 “策略 ，首先 进行临床可能性评估 ，然后 进行初始危险分层 ，最后 逐级选择检查手段明确诊断。
