1、从指南看老年糖尿病患者的治疗策略,山西省人民医院 柳洁,糖尿病患病人数 (20-79岁) 排名前10位的国家/地区 单位:百万,最新IDF流行病学数据显示： 20102030年糖尿病在全球迅速流行,中国糖尿病患病人数已居世界第一,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,我国老年人群糖尿病患病率显著增加,我国老年人的标准大于等于60岁,中华内科杂志. 2014;53(3):243-251,老年糖尿病的特点,患病率高，以2型糖尿病为主：2010年中国流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率 约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%以餐
2、后血糖升高多见新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50%以上合并症多，用药复杂老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用,老年糖尿病的特点,老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达35.5%。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。部分患者治疗依从性差老年DM患者还可能出现一些特殊的表现如DM性肌病、
3、精神心理改变等,？,老年糖尿病究竟与其他年龄段的糖尿病管理有何不同,临床问题,谁是老年糖尿病的管理对象 如何进行功能评估和危险分层 建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案,确定管理对象,什么是老年 什么是老年糖尿病特殊性在哪里,65岁以上 70岁以上认知障碍 生活功能障碍或丧失 情绪障碍社区 养老院 住院患者,临床问题,谁是老年糖尿病的管理对象 如何进行功能评估和危险分层 建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案,评估,确定评估内容 建立评估方法 解读评估结果,IDF建议的评估工具,评估结果,类别 1: 功能完全独立 类别 2: 功能依赖 类别 3: 生命末期照顾,亚类 A: 衰弱 亚类
4、 B: 痴呆,指患严重疾病或恶性肿瘤，预期寿命小于1年,包括生活功能独立；没有主要的日常生活能力受损；不需要或仅需要极少生活照料,日常生活能力ADL： 穿衣 吃饭 梳洗 上厕所 控制大小便 移动 工具性日常生活活动能力 IADL： 打电话 使用交通工具 购物、备餐、家务、洗衣、服药、理财,评估工具之衰弱及解读,FRAIL评分： 3-5=衰弱 1-2 衰弱前状态Fatigue: 您感觉疲倦吗？ Resistance: 您不能爬一段楼梯吗？ Aerobic: 您不能步行一个街区吗？ Illnesses: 您是否患有5种以上疾病？ Loss of weight: 您的体重在过去6月中你是否减轻超过5
5、%？,评估工具之痴呆量表及解读,临床问题,谁是老年糖尿病的理想管理对象？ 如何进行功能评估和危险分层： 建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案,根据功能状况，老年2型糖尿病患者的常规血糖目标,INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE（2013年）,老年2型糖尿病患者的HbA1c目标值,老年糖尿病治疗策略的优化新观点： 美国糖尿病协会(ADA)和美国老年病学会(AGS)发表的共识,个性化控制目标的制定 健康，极少伴随其他慢性疾病，无认知障碍，功能状
6、态无受损。糖化血红蛋白控制目标可定为75病情复杂，伴多种慢性疾病，或日常活动能力有2项或更多项受损，或轻中度认知障碍。目标可能需要放宽到8以降低低血糖和跌倒风险病情非常复杂健康状况很差，或伴终末期慢性疾病，或中重度认知障碍，或2项或更多项日常生活不能自理。目标定为85,Diabetes in Older Adults: A Consensus Report Journal of the American Geriatrics Society; v:60 i:12 p:2342-2356; 12/2012,老年糖尿病治疗策略的优化,（三）个性化控制目标的制定老年糖尿病诊疗措施专家共识（年版） 中
7、国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会（） HbAlc7.5%：相应FPG7.5mmol/L和2hPG10.Ommol/L。适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素 促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。（2）HbAlc8.O%：对应的FPG8.Ommol/L和2hPG11.Immol/L。适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。（3）HbAlc8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况,中华内科杂志. 2014;53(3):24
8、3-251,临床问题,谁是老年糖尿病的理想管理对象？ 如何进行功能评估和危险分层： 建立个体化控制目标的依据 如何确定治疗方案,治疗理念：重视基础治疗,（一）重视基础治疗 1 糖尿病教育 2 饮食 3 运动其中，糖尿病教育是公认的提高糖尿病治疗水平的重要措施。而饮食和运动治疗则应贯穿于糖尿病治疗的始终,中华内科杂志. 2014;53(3):243-251,2013 IDF老年2型糖尿病药物治疗路径,生活方式干预,此后，在每一步骤，如果未达到个体化的HbA1c 目标,考虑一线治疗,考虑二线治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗,考虑三线治疗：三种口服药物治疗、胰岛素或GLP-1RA,后续治疗选择,
9、二甲双胍,磺脲或 DPP-4抑制剂,二甲双胍 （若未作为一线用药）,磺脲 或 DPP-4抑制剂,DPP-4抑制剂 或磺脲,基础胰岛素 或预混胰岛素,或,GLP-1RA,GLP-1RA,基础+餐时 胰岛素,替换口服药物或 基础胰岛素或 预混胰岛素,常规治疗路径,备选治疗路径,其它治疗选择 （按字母排序）,阿卡波糖或 格列奈类或 胰岛素或 SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮,阿卡波糖或 格列奈类或 GLP-1RA或 胰岛素或 SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮,阿卡波糖或 格列奈类或 SGLT2抑制剂或 噻唑烷二酮,需考虑的患者因素： 身体功能 虚弱 痴呆 疾病终末期,药物选择考虑因素： 肾功能 磺脲的低
10、血糖风险 药物副作用 药物所致体重降低的潜在危害 费用 可获得性 当地处方法规 停用无效药物,2013 IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes. http:/www.idf.org/guidelines/managing-older-people-type-2-diabetes,中国老年医学会老年糖尿病诊疗措施 专家共识（2013年版）降糖治疗路径,中华内科杂志. 2014;53(3):243-251,所有的治疗均需建立在以下项目基础上,综合评估和危险分层 functional status 功能状
11、态 Hypoglycaemia 低血糖 Hyperglycaemia and their consequences 高血糖及结果 Falls 跌倒pain 疼痛 medicine related adverse events 药物相关不良反应 Cost consideration and cost benefit analysis (if available) 经济 Level of comorbid illness and/or frailty 共病/衰弱 Life expectancy including when to implement palliative care 预期寿命/姑息,
12、IDF 2型糖尿病老年患者管理指南,一线治疗推荐： 二甲双胍（没有肾功能减退和其他禁忌时） 低血糖发生风险低的磺脲类（避免使用格列本脲） DPP-4抑制剂 老年患者使用DPP-4抑制剂的耐受性良好 一天一次口服，肾功能不全患者调整剂量后即可安全使用 低血糖风险低 不引起胃肠道副作用的风险 心血管安全性良好,24,International Diabetes Federation. Global Guideline for Managing Older People with Type 2 Diabetes (2013). Available at www.idf.org,老年糖尿病患者低血糖发
13、生风险高,一项在德国进行的研究，对2009年6月至2010年3月间口服降糖药物治疗的3810名糖尿病患者低血糖事件进行回顾性分析，老年糖尿病患者低血糖发生率高,Bramlage et al. Cardiovascular Diabetology 2012, 11:122,老年患者更易发生严重低血糖,动脉血糖（mmol/L）,年轻患者,感知低血糖阈值,发生严重低血糖阈值,老年人不仅对低血糖感知阈值下降 而且严重低血糖的阈值高于年轻人,Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41.,老年患者,0.80.1,ACCORD： 低血糖可能抵消2型糖尿病患者控制血糖获得的受益,
14、研究第1年，强化治疗组和标准治疗组糖化血红蛋白稳定的中位水平分别为6.4%和7.5%。但是发现强化治疗组的死亡率更高，导致平均随访3.5年后中止强化治疗（强化治疗组和标准治疗组的死亡率分别为5.0%和4.0%，P=0.04）。,ACCORD：治疗对血糖控制的影响,ACCORD：治疗对全因死亡率的影响,HbA1c(%),时间(年),时间(年),强化治疗,强化治疗,标准治疗,标准治疗,发生事件的患者(%),Accord Study Group NEJM 2008 358 24 2545,DPP-4抑制剂治疗的特点,通过延长体内自身GLP-1的作用改善糖代谢 主要降低餐后血糖 对于老年患者有较多获益
15、（A*） 低血糖风险很小 耐受性和安全性比较好 不增加体重,28,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组.中华内科杂志 2014,53(3):243-251.,*A级 多个随机对照试验的Meta分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的高质量随机对照研究,2012 ADA/EASD 立场声明 DPP-4抑制剂作用机制与特点,2012 ADA/EASD共识指出，DPP-4抑制剂机制与特点如下1： 口服DPP-4抑制剂增加活性GLP-1及GIP水平1,2 DPP-4抑制剂主要作用为胰岛素与胰高糖素双调节 DPP-4抑制剂不增加体重 肠促胰素类药物
16、自身不会引起低血糖,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79. Deacon CF, Diabetes Obes Metab 2011;13:718.,2型糖尿病患者中GLP-1的作用 依赖于葡萄糖,30,Nauck MA, et al. Diabetologia. 1993;36:741-744.,*P .05,西格列汀一天一次给药 持续24小时，有效抑制DPP-4活性,DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次 aDPP-4抑制已校正样本稀释。Alba M, et al. Curr Med Res Opin. 200
17、9;25:2507-2514.,给药后时间（小时）,0,1,2,4,6,8,12,16,24,DPP-4抑制百分比（%）a,0,20,40,60,80,100,对健康受试者（n=6）进行的单剂量研究,260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110,西格列汀一天一次给药 能有效降低24小时血糖水平,32,DPP-4=二肽基肽酶-4；qd=每日1次 aDPP-4抑制已校正样本稀释。 Alba M, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25:2507-2514.,早餐,午餐,晚餐,7:30 给药
18、,血糖水平（mg/dL）,8:00 13:00 19:00 0:00 7:00,第一天,第二天,时间,DPP-4抑制剂与传统降糖药降糖疗效相似,研究共纳入27项时间为12-52周的随机对照临床研究，包括11,198名2型糖尿病患者，患者接受稳定剂量二甲双胍（4周且1500mg或最大耐受剂量）治疗，血糖不能有效控制，并加用其他非胰岛素降糖药治疗。,WMD=加权均数差, weighted mean difference Craig I. Coleman et al. JAMA. 2010;303(14):1410-1418.,Meta分析：DPP-4抑制剂在老年患者中更有效,一项Meta分析纳入了
19、44项研究周期大于21周的随机对照临床试验，DPP-4抑制剂与安慰剂或活性药物对照，分析24周HbA1c。与安慰剂对照的RCT33项，回归分析显示，在老年人群中糖化降低更多slope 0.017 (0.029;0.005), p = 0.006; intercept 1.145 (0.463; 1.827),p = 0.001。,Matteo Monami et al. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 362372.,总结,老年糖尿病的管理有其特殊性，易发生低血糖并且多伴有并发症和合并症 老年糖尿病治疗方案的选择应该个体化治疗，避免低血糖，同时重视患者安全 DPP-4抑制剂治疗2型糖尿病可以显著降低血糖，并且低血糖的风险小，耐受好，是老年糖尿病用药的良好选择,
