1、胸主动脉夹层诊治进展,内蒙古医科大学附属医院 心脏大血管外科 田泽祥,1761年 Morgagni 首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿； 1819年 Rene Laennec，法国医生，听诊器发明者冠名“Dissecting Aneurysm 1822年 Shekelton 发现主动脉夹层的“双桶”现象； 1933年 Kellogg 报道65主动脉夹层病例死于瘤体破裂； 1935年 Gurin 用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；,历史回顾,1954年 DeBakey 采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层； 1958年 Bahason 成功施行升主动脉替换术； 1965年 DeBakey 胸腹
2、主动脉替换获得成功； 1968年 Bentall 成功施行Bentall手术治疗主动脉夹层； 1981年 Carpentier 旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术 ； 1982年 Crawford 提出主动脉夹层分期手术； 1993年 Massimo 提出对主动脉夹层进行I期全主动脉置换术。,历史回顾,发病率：,美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.20.8，年发病率为2030100万人口,大约每年9000例，50 70岁多见，男女。中国： 尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。,诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfans综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、
3、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。,病因：,发病机制：,以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。,有以下几种情形： 一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。 一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。 弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（Stanford B型 Stanford A型）。 夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。 动脉壁间血肿。 渗血：心包积液、胸水。 夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。,发病机制：,主动脉内膜破口位置:,98例中5例有
4、两处破口,发病机制：,分 型：,发病时间：2周为慢性。,主动脉夹层的预后极差：A型： 50在发病后48h内死亡；70在1周内死亡；90在3个月内死亡。B型： 情况复杂。,自然病程：,临床表现和诊断：,突发剧烈胸痛 EKG、酶 CT、UCG 明确诊断,内科保守治疗：降压、镇痛、镇静、吸氧等。 手术指征：急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。B型手术时间尚有争议。,治疗：,手术方式的选择：How Much is Enough? 手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。 危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。,治疗：,单纯升主动脉替换：破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正
5、常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。,手术方式：,手术方式：,半弓替换： 停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。,手术方式：,全弓替换：单纯全弓替换,手术方式：,全弓替换：象鼻干手术,手术方式：,全弓替换：三支分别吻合,手术方式(支架象鼻手术）,手术方式：,主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。,“三明治”法,David术,手术方式：,Bentall手术。 术中如发现冠 状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。,体外循环的选择：,要考虑到深低温停循环；腋动脉或股动脉插管；上下腔静脉插管。,DeBakey I型主动脉夹层或II型主动脉
6、夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：药物冰帽降温脑灌注：顺灌或逆灌,术中脑保护：,严格控制血压； 吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血； 输血小板可改善凝血功能； 纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。,止血措施：,呼吸机支持：预防术后急性呼吸功能衰竭； 纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。,术后处理：,急性A型主动脉夹层： 手术死亡率：527； 术后1年生存率：91； 术后5年生存率：75； 术后随访中，15 30患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。,预后：,神经系统并发症；急性肾功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出
7、血等。,手术并发症：,目前基本共识,急性A型夹层尽早手术 手术方式个体化 主动脉瓣尽量保留 脑保护：顺灌或逆灌是有效的 杂交技术的应用,主动脉夹层细化分型 及其应用,阜外医院完成主动脉手术1782例,1994年1月1日2006年7月31日,1782例(3.09%),939,38,726,15,62,2,42%,54%,4%,3.03%,3.89%,2.02%,完成主动脉夹层手术977例,1994年1月1日2006年7月31日,572,29,367,9,977例(3.89%),手术时机手术方式判定预后,基本方法,治疗策略,细化分型,62%,38%,2.39%,4.83%,我国主动脉夹层的特点,总
8、体发病率高 青壮年发病多 高血压病发病率高 知晓率、控制率低 经济水平有限 卫生资源的分布不合理 慢性主动脉夹层 合并巨大和广泛的主动脉瘤 预期寿命长于西方国家,主动脉疾病中常见的灾难性病变 手术治疗是唯一有效手段 急性期手术死亡率高（IRAD 统计） 总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%,Stanford A型夹层细化分型,分型依据根部病变的程度,A1型 窦部正常型,病理改变 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换 预后 方法简单容易操作 围术期风险较小 不用抗凝 长期效果好,A1型：升主动脉及其远端的替
9、换 近端吻合口位于窦管交界上方,A2型 根部中度受累型,病理改变 主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻中度主动脉瓣关闭不全,手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险,A2型 根部中度受累型,A2型 根部成形,David手术（A2型）,病理改变 窦部直径大于5厘米 或3.55厘米但窦管交界
10、结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全,A3型 根部重度受累型,手术时机 大多需急诊手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 手术方式 Bentall手术 预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差,A3型 根部重度受累型,A3型主动脉根部替换术,分型依据弓部病变,C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况,Stanford A型夹层细化分型,
11、S 型部分弓部替换,C型支架象鼻手术,自膨胀特性 封闭内膜破口 扩大真腔 挤压 消灭假腔 促进血栓形成 容易置入 中期随访 胸降主动脉重塑,支撑型人工血管“象鼻”的优点,Stanford A型夹层细化分型,全弓替换+象鼻手术,术 前,术 后,A型主动脉夹层根部手术临床资料,A 型夹层手术临床资料,A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）,A 型夹层手术临床资料,Stanford A 型主动脉夹层手术分析,Stanford A夹层,弓部病变,升主动脉替换,S型,根部病变,A3,C型,合并胸腹主动脉扩张,根部替换术,根部成形术,保留根部,全弓替换支架象鼻,A2,A1,全主动脉替换,次全弓替换,或
12、,结论,Stanford A型夹层的改良分型有助于 选择手术时机和适应证 指导制定手术方案 对判断预后亦有指导意义,传统治疗策略 内科保守治疗 出现并发症 外科手术 存在问题 外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 15年生存率 20% 新技术应用改变治疗策略 介入治疗,如何改善B型夹层预后,积极的干预治疗 急性期治疗策略 内科保守 介入治疗 外科手术 确定介入、手术治疗的指征,降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累,分型依据,根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型,B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩
13、张腹主动脉直径接近正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张,分型依据弓部有无受累,C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端,Stanford B 型主动脉夹层手术结果,单纯手术,介入治疗,支架象鼻,49%,367例(2.39%),153,5,2,2,186,30,1994年1月1日2006年7月31日,42%,9%,1.06%,3.16%,6.25%,Stanford B 型主动脉夹层手术分析,Stanford B夹层,BS,胸降替换支架象鼻,全胸降主动脉替
14、换,胸腹主动脉替换,B2S,B3S,BC,B1C,B2C,B3C,B1S,主动脉腔内修复术,合并根升部病变,全弓替换支架象鼻,全弓替换支架象鼻,全主动脉替换,胸腹主动脉替换,或,临床意义（1）确定治疗手段,B1S型 介入治疗 其余 手术治疗,术前,术后,临床意义（2）选择手术方法,B1C型 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入术 B2（C）型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术 B3（C）型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术,部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术,B1型,B1型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术,术
15、前,术后,B2型全胸降主动脉替换术,B3型胸腹主动脉替换术,临床意义（3）选择体外循环方法,BC、B3型 深低温停循环 B1S、B2S型 常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” 股股转流技术,B型主动脉夹层手术临床资料,B 型夹层手术临床资料,结论,Stanford B型夹层应积极干预治疗 Stanford B型夹层的改良分型 指导治疗方法的选择介入？手术？ 决定手术方式和体外循环方法,Stanford A型夹层 根部病变的程度 A1、A2、A3 弓部病变 C型、S型 根据实际情况排列组合 如 A1C Stanford B型夹层 降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3 主动脉弓部有无受累 C型、S型 根据实际情况排列组合 如B1C,谢 谢,
