1、,崩漏,主讲： 2012年8月15日,了解崩漏的历史沿革 熟悉崩漏的病因病机及其转归 掌握崩漏的定义、诊断与鉴别诊断 掌握崩漏的应急处理和辨证论治，以及治崩三法的灵活运用,目的要求,广义崩漏：泛指一切不规则的阴道出血证。 狭义崩漏：是指经血非时暴下不止，或淋 漓不尽，前者为“崩中”，后者为“漏下”。 出血量多，来势汹涌崩出血量少，淋漓日久漏 机理一致,互相转化.,一、定义,周期紊乱 经量多而不能自止,或淋漓半月以上 多发生于青春期和更年期 妇科急症中最常见之血症 .,崩漏的特点,正常月经月经先期 月经后期 月经过多经期延长 月经先后不定期 月经过少 崩漏 闭经,1 各种原因的不规则阴道出血 “
2、非时血行,淋漓不已,谓之漏下”“忽然暴下,如山崩然,谓之崩中”2 仅限于月经病“崩漏不止,经乱之甚者也”本病相当于功能失调性子宫出血,对所属范围的两种观点,沿革,素问.阴阳别论:“阴虚阳搏谓之崩” 金匮要略 “妇人有漏下者,有半产后续下血都不绝者,有妊娠下血者” 诸源列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候” 丹溪心法附余倡“塞流.澄源.复旧”三法 傅青主女科 “止崩之药不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”,总病机：冲任不固,经血失于制约血海蓄溢失常，经血非时而下,二、病因病机,肾虚 脾虚 血热 血瘀,病因,少禀不足 房事不节 孕产频多 中年体衰 大病久病忧思过度 饮食生冷 劳倦所伤,肾虚,脾虚-
3、气虚下陷血失统摄,肾气亏虚 封藏失职 命门火衰 阴虚内热-迫血妄行,冲任不固,经血失约,脾肾两虚,心肾不交水不涵木肝疏泄太过,素体亏虚 感受热邪 过用辛燥 血热-热扰血海迫血妄行 郁怒伤肝肝郁气滞 寒湿凝滞 热灼血脉 过用收涩药 血瘀-瘀阻冲任血不归经 经期产后外邪与瘀血互结,冲任不固,经血失约,崩漏的病机特点,崩漏之本在肾、病位在冲任、变化在气血，表现为子宫藏泻无度，经血非时而下。 因果相干,气血同病,多脏受累 久崩多虚，久漏多瘀，导致崩漏虚实夹杂， 反复难愈。 无论何型，由于失血耗气，均有不同程度的气血虚弱、气阴两虚或阴阳两虚。 崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少，但“即使是火，也是虚火，
4、非实火可比也。”,病史：结合年龄和月经史，有无崩漏史。有无服用避孕药和其他激素，有无宫内节育器及输卵管结扎术史等，有无内科出血病史和肝肾功能损伤史。 症状： 出血无周期性，出血量多少不定，出血时间超过半月以上，甚至数十天不止。,三、诊断,检查： 妇科检查1、经病出血-子宫、附件无明显器质性病变。 2、癥瘕出血-可发现生殖器官的器质性病变。 3、炎症出血-子宫肌炎等。 实验室检查 1、卵巢功能测定-经病出血 2、BBT呈单相无排卵性功血3、B超、CT、MRI、宫颈刮片以及宫颈、宫内膜 组织检查等,月经不调 经间期出血 妊娠病下血 生殖道肿瘤 生殖道炎症 生殖道损伤 全身性疾病,鉴别诊断,（一）辨
5、证要点: 根据经血.脉证.体质分寒热虚实;久崩多虚,久漏多瘀.青春期-先天肾气不足 根据年龄辩证 育龄期-肝郁血热更年期-肝肾亏损、脾虚,四、辨 证 论 治,（二）治疗原则,按病情缓急.轻重.出血多少.久暂等情 况，采用“急则治其标,缓则治其本”的治疗原 则，灵活运用 塞流澄源 治崩三法复旧,塞流-止血 澄源-正本清源 复旧-固本善后：恢复体质和调整周期。,明代方约之提出治崩三法,塞流 补气摄血止崩 温阳止崩 滋阴固气止崩 祛瘀止崩 针灸止血 西药或手术止血 澄源-求因治本.出血势缓者,辨证治疗. 复旧-调经善后.调理肾肝脾,恢复正常周期.,妇科主症：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，
6、质清稀； 全身证候：脾虚证 治 法：补气摄血，固冲止崩。 方 药：固本止崩汤傅青主女科人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜（归地术崩姜黄人）气随血脱,独参汤;亡阳,参附汤。,（三）辨证分型 脾虚,(一)肾气虚 妇科主症:经乱无期，出血量多势急如崩，或淋沥日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡，质稀。 全身兼症：肾气虚证。 治 法:补肾益气，固冲止血。 方 药： 加减苁蓉菟丝子丸（中医妇科治疗学）加党参 黄芪 阿胶（黄蓉爱狗兔当生覆盆子） 肉苁蓉 菟丝子 复盆子 熟地 艾叶 杞子 桑寄生 当归,（三）辨证分型 肾虚,(二)肾阳虚妇科主症：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止。
7、血色淡红或淡黯质稀 全身兼症：肾阳虚证 治 法：温肾益气，固冲止血。 方 药：右归丸景岳全书加党参、黄芪、田七。（枸地山山，附肉杜，归兔鹿） 制附子 肉桂 熟地 山药 山萸肉 枸杞 菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲,(三)肾阴虚证,妇科主症：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠。 全身兼症：肾阴虚证 治 法：滋肾益阴，固冲止血。 方 药：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。（枸地山山，龟菟鹿牛） 左 归 丸：熟地 山药 枸杞 山萸肉 菟丝子 鹿角胶 龟板胶 川牛膝,（1）虚热证,妇科主症：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红； 全身兼症：虚热证 治 法：养阴清热
8、，固冲止血。 方 药：上下相资汤石室秘录燥症门人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝（山地牛车上下奔，人参五冬玉二参）,（三）辨证分型 血热,(二)实热,妇科主症：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，色红，质稠 全身兼症：实热证 治 法：清热凉血，固冲止血。 方 药：清热固经汤简明中医妇科学黄芩 焦栀子 生地 地骨皮 地榆生藕节 阿胶 陈棕炭 龟板 牡蛎 生甘草（三弟值勤偶叫草龟没棕）,妇科主症：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下。经色暗有血块； 全身兼症：小腹刺痛，块下痛减。舌暗，有瘀斑。 治 法：活血化瘀，固冲止
9、血。 方 药：逐瘀止血汤。 生地 大黄 赤芍 丹皮 当归尾 枳壳 龟板 桃仁（逐瘀止血归芍地，桃黄枳壳龟甲皮）,（三）辨证分型 血瘀,逐瘀止血-炒蒲黄 枳壳 益母草 三七 血余炭 茜草 山楂。无论出血时间长短，只要出血量多，有血块，伴腹痛拒按者均可用。有周期者在行经中间（2-3天）服用，无周期者，在出血最多的2-3天服用，一般用三付。 凉 血止血-地榆 茜根 黄芩炭 黄柏炭 大小蓟 仙鹤草用于出血量多，无血块，无腹痛。用法同上。,五、常用的止血药,温经止血-艾叶 炮姜 鹿角霜 破故纸 赤石脂 收敛止血-煅龙牡 海螵蛸 珍珠母 棕炭 荆芥炭 伏龙肝 益气止血-人参 党参 黄芪 山药 白术炭 升麻
10、（3克即可） 养血止血-熟地炭 白芍炭 女贞子 阿胶 鹿胶 养阴止血-龟胶 旱莲草,崩漏治疗之难点.在辨证的基础上,注意调理肾阴阳,按月经周 期中阴阳气血变化的规律,序贯用药,即中药人工周期疗 法。以建立正常周期,恢复排卵为本. 三补一攻中药治疗 先补后攻 健脾补血法 促绝经法,六、调整月经周期,中药治疗,经后期滋阴养血经间期补肾活血经前期平补阴阳经期行气活血,手术治疗 （诊刮、电灼、微波损伤内膜）,中药人工周期,肾阳虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、仙灵脾、仙茅、巴戟、当归 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、丹参肾阳虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、桂枝、当归、
11、续断、香附、鸡血藤 肾阴虚型：丹参、赤芍、桃仁、红花、茺蔚子、熟地、杞子、泽兰、香附、苡仁,促卵泡汤：,促排卵汤：,肾阳虚型：菟丝子、熟地、当归、山药、阿胶、龟板、续断、首乌 肾阴虚型：菟丝子、熟地、肉苁蓉、山药、旱莲草、女贞子、首乌、龟板、杞子、丹皮肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、川芎、茺蔚子、当归、香附、泽兰 肾阳虚型：丹参、赤芍、熟地、茯苓、茺蔚子、当归、香附、泽兰,促黄体汤：,活血调经汤：,刻下：阴道流血量多，色鲜红而质稀，有小瘀血块，伴头晕、心悸，形寒肢冷，小腹空痛，腰酸如折，纳呆便溏，午后潮热，舌质淡暗，苔薄，脉沉细数。 要求：诊断、病机分析、治法、代表方药。 （参考：崩漏脾肾两虚兼血瘀健脾益肾，化瘀止血） 补肾固冲汤：人参 白术 砂仁 龟板胶 杜仲 熟地 菟丝子益母草 茜草）,谢谢！,
