1、乳腺癌的放射治疗,张碧媛,乳腺的应用解剖,乳腺的位置： 皮下浅筋膜的浅层与深层之间 2-6前肋之间 内界：胸骨缘 外界：腋前线 乳腺的结构： 15-20个小叶 Cooper韧带 浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的疏松结缔组织,乳腺的淋巴引流,SupraclavicularSubclavicularDistal (upper) axillaryCentral (middle) axillaryProximal (lower) axillary,MediastinalInternal mammaryInterpectoral (Rotters),腋淋巴结分组,第I组：胸小肌外侧 第II组：胸小肌深面 第
2、III组：胸小肌内侧,乳腺癌的自然病程,局部扩展直接浸润周围的乳腺实质 导管内播散 直接侵犯淋巴管,乳腺癌的自然病程,2. 淋巴道播散临床与病理间的误差22%-46%.内乳淋巴结的转移几率与腋淋巴结转移状况和肿 瘤所在象限有关肿瘤直接侵犯胸壁时, 肿瘤细胞可通过肋间淋巴管引流入胸导管和锁骨上淋巴结.,腋淋巴结转移规律,腋淋巴结循站转移规律,腋淋巴结转移规律,腋淋巴结“跳跃式”转移发生率：越过第一站： 1.2%越过第一和第二站：0.4%总发生率: 4%,内乳淋巴结转移规律,影响内乳淋巴结转移的主要因素：1. 腋淋巴结转移2. 原发灶直径3. 原发灶象限,内乳淋巴结转移规律,内乳淋巴结转移规律,内
3、乳淋巴结转移规律,尸检521枚内乳淋巴结1-3肋间 80%4-6肋间 20%118例乳腺改良根治术标本1-3肋间 65%第4肋间 5%,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,乳腺保留手术后的根治性放疗高危患者乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗无手术指征的晚期乳腺癌的放疗局部复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗,原位癌的治疗,小叶原位癌(Lobular carcinoma in situ, LCIS)起源于小叶和终末导管的非浸润性乳腺癌特点： 无明确临床和影象学典型表现，常为镜下偶尔发现 多中心和双侧性 长期随访有20%-30%最终发生浸润性导管或小叶癌,多中心和多灶性定义,多中心 （Multi
4、centricity) :起源于不同象限的肿瘤，一般距离原发灶至少4-5cm。多灶性 （Multifocality)：同一象限内残存癌灶，距原发灶4cm以内。,小叶原位癌,意义：浸润性乳腺癌发病的高危因素，而不是癌前期病变 治疗手段选择： 密切随访 肿块切除加密切随访 单纯乳房切除加对侧乳房密切随访 预防性双侧乳房切除加I期重建 化学预防（三苯氧胺）,放射治疗在LCIS中没有建立明确的地位,导管原位癌 （Ductal carcinoma in situ, DCIS）,局限于基底膜内的导管上皮恶变组织学亚型：乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型钼靶片表现：典型的微灶钙化，尤粉刺坏死型早期患者80%仅
5、有微钙化，无肿块多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）,导管原位癌,治疗手段选择：单纯肿块切除肿块切除加术后乳腺放疗乳腺切除,手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗,DCIS保乳治疗前瞻性研究总结,DCIS局部复发高危因素,年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度,综合考虑各项因素,制定治疗策略,VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX,DCIS推荐治疗原则,VNPI 3,4VNPI 5,6,7VNPI 8,9,Low risk,Lumpectomy only,Intermediate ri
6、sk,Lumpectomy+XRT,High risk,Mastectomy,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳腺保留治疗单纯保乳手术与保乳手术加放疗保乳治疗放疗“传统模式”的挑战乳腺切除术后放疗无辅助全身治疗的术后放疗合并全身治疗的术后放疗术后放疗的指征,保乳术加术后放疗的疗效,10-15年同侧乳腺复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%和14%长期DFS和OS相仿,保乳治疗适应症,T5cm （视乳腺体积大小而变化）临床N0或N1可以获得阴性切缘,保乳治疗禁忌症,胶原血管病（SLE，硬皮病）继往有纵隔放疗史妊娠期间肿瘤/乳腺体积比过大，不能获得
7、满意的美容效果反复切除不能获得阴性切缘（部分EIC患者）,保乳治疗“标准模式”,手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗：同侧乳腺+/-淋巴引流区外照射50Gy/25f, 瘤床加量10-16Gy.,影响保乳治疗后局部复发的预后因素,T 直径 年龄 手术切缘 EIC (Extensive Intraductal Component)存在浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25% 组织学级别 ER/PR,保乳术后放疗的价值,所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的.即使在高度选择的局部复发的“低
8、危”患者,也不能证实免除放疗是安全的.乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.,保乳治疗模式的挑战,瘤床剂量追加是否有必要?“大分割”照射是否可行?部分乳腺照射（PBI-Partial Breast Irradiation),瘤床剂量追加（boost）的理论依据,多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高80%以上的局部复发发生在原瘤床附近,Boost的意义,瘤床boost 除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率瘤床boost 意义在绝经前患者中意义更大在切缘阳性或太近的患者中不能免除boost,Boost方法与比较,电子束技术简单易行，85%的剂量曲线
9、包括完整瘤床。皮肤剂量高缩野切线照射容积大近距离插植可以给予瘤床相对高的剂量而不引起严重的后期纤维化。麻醉和技术要求高。,部分乳腺照射（PBI）理论,80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位可能部分患者不需要全乳照射瘤床外复发(elsewhere failure) 不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。,PBI 潜在优越性,降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题,病例选择,肿瘤3cm以下 切缘2mm以上 N- 术后钼靶- 放疗开始时间在术后8周以内 钼靶片和体检排除多中心
10、病灶,Low risk patients,“大分割”放疗,每周照射次数由5次减少为3次或者维持5次/周,缩短疗程2.66Gy16F vs 2Gy25F 5年局部复发率分别为2.87%和2.9%美容效果没有明显差异,理论基础和意义,乳腺癌细胞增殖速度缓慢, 单次大剂量照射可能增加生物效应节约放射治疗资源, 方便患者门诊治疗需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤,PBI 方法,近距离治疗（ Brachytherapy）HDR 或LDR适形照射IMRT,Brachytherapy,LDR：5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F,关键为靶区定义和插植技术,C
11、TV=手术+2cm,乳腺切除术后放疗,无辅助系统治疗的术后放疗术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78%Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究体现出微弱的生存率优势缺陷：剂量不规范，25-50Gy照射技术对正常组织损伤大,合并辅助系统治疗的术后放疗,开始于70年代中期 ,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗.研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义.入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移.,合并辅助系统治疗的术后放疗 主要前瞻性研究,97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗
12、不仅提高局控率,而且提高OS达到统计学意义.温哥华研究, 1978-1986丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.,乳房切除术后放疗指征确定的依据,局部区域性复发(Local regional recurrence, LRR)危险性,局部区域性复发（LRR）危险性,高危患者:T=5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个 LRR 25-30%中危患者:T2-5cm, ALN+1-3, LRR 15-20%低危患者:T2cm, N- LRR 10%,不同T分期的LRR,不同N+数的LRR,局部区域复发好发部位,胸壁 (35%-50%)锁骨上区(30%- 40%)腋窝 (10%以下)内乳 (10%以下)
13、,化疗对局部区域性复发的影响,更多体现在延迟复发的出现，而没有降低局部区域性复发的发生率没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年系统化疗基础上的复发高峰延迟至3-4年，持续上升至8年左右达到平台,欧美在照射指征上的差异 post-mastectomy,胸壁及区域淋巴结的照射 -共识,T=5cm 腋淋巴结+ 4个 以上 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm 原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征 多中心性病灶,术后放疗靶区,胸壁锁骨上淋巴引流区内乳淋巴引流区腋窝,有争议,胸壁及区域淋巴结的照射 -争议,肿瘤位于外侧象限, 腋淋巴结转移数目1-3争
14、议最多，如果将放射治疗毒性降低，可能是潜在受益最大的人群淋巴结包膜外侵犯脉管内见癌栓,可手术的局部晚期乳腺癌,术后放疗是可手术的局部晚期乳腺癌综合治疗不可分割的部分术后放疗可以将局部区域性复发率从40%（23%-58%）降低至12%-15%,可手术的局部晚期乳腺癌,新辅助化疗在可手术的局部晚期乳腺癌治疗中的意义：可以为部分患者提供乳腺保留的可能性，但迄今为止的研究结果没有发现新辅助化疗可以提高生存率不提倡作术前放疗,不可手术的局部晚期乳腺癌,IIIB和IIIC期,改良根治或根治术,辅助化疗,术后放疗，包括胸壁和淋巴引流区,约2/3患者转为可手术,仍然无手术指征,单纯放疗,新辅助化疗,不可手术的
15、局部晚期乳腺癌,新辅助化疗的疗效是主要的预后因素部分新辅助化疗无效者可能通过术前放疗获得手术机会,放射治疗技术,体位固定 胸壁和乳房照射 锁骨上野照射 腋窝照射 内乳照射 射野衔接,乳腺外照射治疗体位,斜板应用目的： 1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动 2.使内切野的皮肤投影尽可能平直,体位固定,乳腺托架为理想的固定装置可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900其它固定方法：真空垫真空垫+斜板,真空垫固定,乳腺和区域淋巴结照射射野 示意图,1.腋锁骨上联合野 2.腋后野 3.切线野 4.内乳野 5.肱骨头铅挡保护 6.喉铅挡保护,照射野设定的依据,乳腺组织及区域淋巴结的解剖乳腺癌淋巴结转移的规
16、律,乳腺癌照射野,切线野 - 乳腺/胸壁,部分低位腋淋巴结(I, II组)锁骨上野 - 第III组腋淋巴结和锁骨上淋巴结腋-锁骨联合野 - 完整腋淋巴结腋后野 - 第II和第III组腋淋巴结,乳腺和胸壁切线野,消除切线野后缘散射,方法： 加大机架角旋转角度半野技术,切线野设野,上界：距乳腺组织最上缘约2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接)下界：乳腺皱褶下1-2cm，后界：包括1-2cm肺组织，前界：开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。 4-6MV X线,乳腺切线野图示,1-2cm的肺,胸壁切线野的注意事项,确认胸壁手术疤痕完整
17、地包括在野内需要使用组织等效填充物以提高皮肤剂量,锁骨上野,靶区：锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结） 下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平， 内界：过体中线 上界：环甲膜水平 外侧：肱骨头內缘相切。,锁骨上野,体位：头偏向健侧机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓4-6MV X线或X线与电子线混合参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间,腋窝照射,腋-锁骨联合前野：上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm1cm开放区使用4-6MV X线参考深度同锁骨上野铅挡保护肱骨头和喉,腋
18、后野,上界平锁骨下缘 内界位于肋缘内1.5cm 下界同腋-锁骨联合野的下界 外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头。 光栏转动以使射野各界符合条件。 参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2,内乳野,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接 内界：过中线，野宽5cm 下界：第3肋间下缘 参考点深度根据CT（胸骨柄后缘0.5cm，相当于内乳血管位置）一般在2.5-3.5cm 电子线或6MV以下光子线与电子线混合，光子线比例不超过1/3,射野衔接,消除切线野与锁骨上野的散射 -半野技术,锁骨上野半野,切线野Y轴方向半野,消除切线野与锁骨上野的散射 -转动治疗床,切线野转治疗床,内乳野与切线野
19、衔接 - 常规切线,内乳照射剂量不充分,内乳淋巴结照射: 扩大切线野,肺受照容积大,内乳淋巴结照射： 单独设野,切线野不包括内乳淋巴结 内乳野使用垂直光子束和斜入射电子束,photon,electron,内乳淋巴结照射： -部分扩大切线野,根据内乳淋巴结转移发生 的规律,在扩大切线野的 基础上, 将第4肋间以下的 心脏用个体化铅挡保护,乳腺癌放射治疗实施步骤,确定放射治疗与其余综合治疗手段的配合,模拟定位,治疗计划,治疗机验证及治疗的实施,CT定位对常规定位的修正,乳腺腺体及内乳静脉示意图,CT模拟实施步骤,体位固定,治疗位CT（带有体表标记）,靶区勾画和治疗计划优化,治疗机计划验证与实施,乳
20、房切线野剂量均匀性,楔型滤片的合理运用剂量参考点的选取,切线野 1 参考点正确, 无楔形滤片,参考点,105%剂量线,切线野 2 参考点正确, 加楔形滤片,参考点,100%等剂量线,切线野 3 参考点不正确, 无楔形滤片,160%剂量线,参考点,切线野 4 参考点不正确, 加楔形滤片,160%剂量线,参考点,放射治疗和辅助化疗的时间配合,延迟放疗开始时间可能降低局部控制率延迟化疗开始时间可能增加远处 转移发生率, 并影响生存率时间配合上目前仍然有争议放化疗同期会增加正常组织毒性反应,放射治疗和辅助化疗的时间配合,目前的主流意见: 如果没有局部复发的高危因素, 建议首先开始辅助化疗. 术后放疗开
21、始时间最迟不超过术后20-24周 如果存在局部复发高危因素, 如切缘阳性或接近,则需要提前开始放疗时间 在没有辅助化疗指征的情况下, 建议术后放疗开始时间在术后8周内,乳腺癌放射治疗常见放射损伤,放射性肺炎 放射性心血管损伤 上肢淋巴水肿 臂丛神经损伤,乳腺照射有关的重要脏器,主要并发症与照射剂量与容积的关系,症状性放射性肺炎，发生率在1%-6%。受照射容积，总剂量，分次剂量和化疗。单纯切线、合并锁骨上及腋淋巴结区发生率分别为0.5%和3%。序贯和同期化疗者发病率分别为1.3%和8.8%。,晚期心血管损伤,作用机制:作用于血管内皮细胞, 尤其是冠状动脉, 使得冠脉粥样硬化发生年龄提前, 程度加
22、重,心脏剂量和后期心血管并发症,Stockholm研究剂量曲线重建 上图：术前放疗切线野包括双侧内乳 下图：术前放疗切线野包括患侧内乳,上肢淋巴水肿,在单纯手术和单纯放射治疗的患者中发生率在6%以下(无继发感染时)腋清扫+腋窝放射治疗后发生率为40%左右,局部区域性复发的治疗,乳腺保留治疗后的同侧乳腺局部复发:补救性乳腺切除为主要治疗手段大多数发生在原发灶附近局部复发一般不影响生存率约10%患者同时合并远处转移,乳腺切除术后复发,包括胸壁和区域淋巴结的复发 局部复发者远处转移率显著增加 5年生存率在10%-50% 相对预后良好的包括:无病间期1年, 孤立性胸壁或腋下复发, 原发灶为T1-2,N0,局部区域性复发的治疗,放射治疗的几项原则:胸壁复发者使用全胸壁照射 锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结 内乳和锁骨上复发时, 综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射 复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上 单纯放疗的剂量必须在60Gy以上 胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量,局部区域性复发的治疗,全身治疗:有争议ER/PR+, 内分泌治疗首选,
