1、运动发育规律,高危儿保健的定义,高危儿保健是儿童保健和儿科的一项新课题，属于跨学科、综合性、防治结合的医疗保健服务，其主要服务对象是高危儿和发育障碍儿，目的是降低脑性瘫痪、智力低下、癫痫等致残疾病的患病率、减轻其造成的伤害，提高儿童的健康素质；并拓展儿童保健和儿科的服务领域，提高儿童医疗保健工作的水平。,高危儿的概念,1.高危儿：在胎儿期和新生儿期以及其后的发育期中存在对对胎儿和婴幼儿身心发育有危险因素的儿童称为高危儿。这是特别脆弱的人群，需要特殊的医疗保健服务。 2.高危因素：在胎儿期、新生儿期和发育期中对胎儿、新生儿和婴幼儿的身心发育（尤其是脑发育）有不良影响的因素称为高位因素。诸多高危因
2、素能够导致小儿脑发育不良、损伤以及缺乏刺激等，导致脑功能障碍或脑病理损伤。高危因素根据发生时期分为胎儿期、分娩期、新生儿期和婴幼儿期高危因素。,一、概述,正常小儿姿势、运动发育依赖于中枢神经系统的逐渐发育成熟。 1、运动发育是抗重力的发育过程 2、运动发育顺序： *由头侧向尾侧 *由进位端向远位端 *由全身运动向分离运动的分化 3、神经反射的发育顺序是由原始水平向高层次 4、姿势、运动发育不是境界分明的台阶式上升过程，而是螺旋式上升过程 5、运动发育顺序：粗大-精细 6、姿势发育顺序：非对称-对称-功能的非对称 7、重心位置：支持面减小，重心抬高。,二、正常的姿势、运动发育,（一)仰卧位 新生
3、儿：头经常转向一侧，上下肢呈外旋、外展的半屈曲位，基本呈对称位，整体为屈曲模式。 2个月：头可保持10s左右在正中位，由于ATNR呈非对称姿势。 3个月：颜面可左右扭转，上下肢逐渐失去整体运动模式。 4个月：ATNR消失，身体呈对称性肢位，两手可以在中线上合在一起（对指）。,5个月：髋关节可以向躯干屈曲，膝伸展，可以抬起臀部，进行搭桥。有时下肢呈蛙状位。 6个月：抬头，从仰卧位向俯卧位翻身。髋关节屈曲可达90，两手抓住自己的脚。 （一）仰卧位,7个月：可以抬起肩部及臀部，将脚放入口中。 8个月：可翻身坐起或者改变为其他体位。,（二）俯卧位,新生儿：整体屈曲模式，头低臀膏位。头转向一侧，用胸支持
4、，基底面大。 2个月：瞬间抬头，45，可保持正中位，头臀同高位。 3个月：抬头45-90，整体屈曲模式逐渐消失，可肘为支点支持躯干，头高于臀。 4个月：胸部离床，抬头90，前臂支持，髋伸展，背部弓状，呈游泳样姿势。 5个月：肘伸展呈手支撑，下肢可有快速屈伸动作，可有向仰卧位翻身。,6个月：可单手支撑，另手伸向玩具。双上肢伸展可使胸部完全抬离床面。 7个月：呈四爬位支撑，可能动翻身(骨盆与肩关节回旋）。 8个月：可从仰卧位转换为坐位，可向后爬，或者转圈。 9个月：开始腹爬，但持续时间很短。 10个月：开始四爬运动， 11个月：高爬运动，熊样爬行姿势。,（三）坐 位,1.新生儿：扶坐时全前倾。仰卧
5、拉起头后垂。 2个月：扶坐时仍全前倾，偶可见2s的头竖直。拉起时仍头后垂，偶见瞬间抬头。 3个月：扶坐时半前倾，可保持30正中位竖头。拉起时躯干抬起，偶有头后垂。 4个月：扶坐时稍前倾，竖头好。拉起时头与躯干呈一直线。坐位头有时出现摇晃。 5个月：可扶腰坐(直），身体晃但头部稳定。拉起时头前屈。,6个月：手前方支撑可维持脊柱伸展状态的短时间坐位。拉起时头前屈，有主动配合意识。 7个月：可独坐1分钟，前方保护出现。拉起时头部自行抬起，下肢伸展位。 8个月：可从仰卧位自行转换为坐位，侧方保护伸展反应出现，即自由坐位。 9个月：可扭身坐，头垂直于床面。 10个月：稳定坐位，长时间独坐玩耍，后方保护伸
6、展反应出现。 11个月：坐位发育完成，可在坐位上缓慢抬起下肢。,（四） 立 位,新生儿：新生儿阳性支持反应，前倾身体可见自动步行。 2个月：阳性支持反应及自动步行消失，出现阴性支持。 3个月：扶站时下肢屈曲，时有膝伸展。 4个月：扶站时双下肢伸展，但不支持体重，可见尖足。 5个月：双下肢支持体重能力增强，可扶持站立1-2分钟，但呈多足尖站立。,6个月：双下肢负荷体重时间延长，有跳跃动作。 7个月：扶站时先下蹲，然后站起，下肢出现反复的伸展与屈曲现象。 8个月：下肢完全负荷体重，全足底着地，可扶站。 9个月：可扶物站起，可短时间站立。,10个月：可呈膝立位或单膝立位，可在此肢位上自行转换为立位。
7、 11个月：立位趋于稳定，可出现交替的下肢体位转换。可出现迈步或者侧方步行。 12个月：可扶走，但步态不稳，步距宽，容易失去平衡。上肢肘关节屈曲上举，熊步，或高姿卫兵姿势。,（五）手功能发育,新生儿：握持反射，握拳状，打开有抵抗感。 2个月：时而从握拳状打开，紧张性握持反射减弱或消失。 3个月：握持反射消失，手打开。可拿玩具，偶尔拿到嘴边。可见拽衣服动作，但动作不灵活。 4个月：注视双手，有正中对指，拿手或物入口。 5个月：出现有意识的抓物动作，呈尺侧握。 6个月：主动伸手抓玩具，呈全手握。 7个月：出现桡侧握物，会捡掉落的玩具。,8个月：仍桡侧握物，拿捏葡萄大小的物品。 9个月：可双手或单手
8、握物，握住物品后可以随意的松开。 10个月：双手出现协同动作，敲击动作。 11个月：可指尖捏物，但不能拿起。 12个月：指尖捏物，能拿起并抬离桌面。,异常姿势,1.护理婴儿时手脚经常“打挺”“很有力”地屈曲或伸直；新生儿期不好带养的、睡眠不安稳的、不喜欢洗澡 2.满月后头老往后仰的，扶坐时竖不起头 3.三个月还不能抬头 4.四个月紧握拳，手不能松开，拇指内收 5.五个月前臂不能支撑身体,新生儿期异常表现,主要表现为哺乳困难，哭声微弱，肌张力低下或肌张力增强，新生儿痉挛，原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。,13月婴儿异常表现,1、拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋； 2、不注意看人，不
9、凝视； 3、头不稳定，颈不能竖直，头左右摇动； 4、俯卧位不能抬头。抬头动作标志抗重力肌的发育情况，正常时23个月要抬头4590； 5、肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。,45个月婴儿异常表现,1、不追视，不注意看人，眼不灵活； 2、表情呆板不灵活，逗时无反应； 3、不会翻身，俯卧位抬头小于90； 4、身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉； 5、坐位呈全前倾或后倾； 6、手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。,67个月婴儿异常表现,1、见不到手、口、眼协调姿势； 2、手抓物很快松开； 3、非对称性姿势； 4、头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现； 5、肌张力增强，上肢有时内
10、旋，手握拳； 6、原始反射残存。,异常姿势,头不稳定：如4个月俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。 斜视：3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。 不能伸手抓物：如4-5个月不能伸手抓物，可考虑为智力低下或脑瘫。,异常姿势,不笑：如果2个月不能微笑、4个月不能大声笑，可考虑为智力低下。手握拳：如果4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢存在，有重要诊断意义。 身体扭转：3-4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。,头围异常：头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。 体重增加不良:吸乳无力。 固定姿势，往往是由于脑损伤使肌张力异
11、常所致，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等。在生后一个月就可见到。,1.身体发软及自发运动减少；这是肌张力低下的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，则可考虑为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。 2.身体发硬，这是肌张力亢进的症状，在一个月时即可见到。如果持续4个月以上，可考虑为脑瘫。 3.反应迟钝及叫名无反应，这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时反应迟钝，6个月时叫名无反应，可考虑为智力低下。,评定内容,身体状况评定 肌张力评定 肌力评定 关节活动度评定 反射发育评定 姿势与运动发育评定 感知认知评定 其他评定,临床表现,1、运动发育迟滞 2、活动过少，或过多：快而圆滑样，慢而蠕
12、虫样扭曲。 3、原始反射的残存或早期消失异常姿势。 4、应出现的姿势不出现异常姿势。 5、异常运动模式：只有少数模式运动；屈曲或伸展：不随意或不对称;挤眉弄嘴面；熊掌手；扇形指，趾呈Babinski状等。 6、肌张力异常：增加（痉挛，反射强，低抗，踝阵挛）；低下（弛缓形，失调型）；动摇（舞蹈手足徐动）. 7、伴有精神发育迟滞（MR）、癫痫、认知障碍、行为异常及小头畸形等。,肌张力评定,肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础。 表现形式：静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。,异常肌张力表现,肌张力低下蛙位姿势对折姿势,W姿势倒U字姿势,运动性肌张力评定,在身体运动时，观察主动肌或拮抗肌之
13、间的肌张力变化。利用主动或被动伸展四肢，检查肌张力的变化。锥体系损伤折刀现象，上肢屈肌明显，下肢伸肌明显。锥体外系损伤铅管样运动，活动时肌张力突然增高。,姿势性肌张力评定,姿势性肌张力是在主动或被动运动时，姿势变化产生的肌张力，在姿势变化时出现，安静时消失。 方法：a.利用四肢的各种姿势变化，观察四肢肌张力变化。b.利用各种平衡反应观察躯干肌张力。c.转动小儿头部，发生姿势改变时观察肌张力变化。,肢体关节活动范围表6-3-1 不同年龄小儿各关节活动范围13月 46月 79月 1012月内收肌角 4080 70110 100140 130150腘窝角 80100 90120 110160 150
14、170足跟碰耳 80100 90130 120150 140170足背屈角 6070 6070 6070 6070围巾征 不过中线 达中线 过中线,八、早期诊断及早期治疗的重要性 1、婴幼儿期的脑发育最旺盛（18个月内最快），可塑性大（出生脑重370g，6个月700g，2岁达1000g，7岁达1400g接近成人）。 出生时脑细胞数已固定：140亿功能的基础，不再生。 生后轴数突及髓鞘发育迅速：联络功能完善，增重快。 2、在异常道路上走的不远，容易拉回到正常或接近正常发育轨道。特别是避免姿势的固定、挛缩及畸形的发生。 3、早期诊断：脑瘫定型大约在2岁，1岁以前的诊断称早期诊断，46个月以前诊断为
15、超早期诊断。如能新生儿期发现问题，进行干预和治疗，其后果是可观的。,早期诊断及早期治疗的重要性,1、婴幼儿期的脑发育最旺盛（18个月内最快），可塑性大（出生脑重370g，6个月700g，2岁达1000g，7岁达1400g接近成人）。出生时脑细胞数已固定：140亿功能的基础，不再生。生后轴数突及髓鞘发育迅速：联络功能完善，增重快。 2、在异常道路上走的不远，容易拉回到正常或接近正常发育轨道。特别是避免姿势的固定、挛缩及畸形的发生。 3、早期诊断：脑瘫定型大约在2岁，1岁以前的诊断称早期诊断，46个月以前诊断为超早期诊断。如能新生儿期发现问题，进行干预和治疗，其后果是可观的。,改良Asworth痉挛评定,级别 评 级 标 准0 无肌张力增高 1 肌张力轻度增高，被动运动患侧肢体在ROM 终末呈出现最小阻力或突然卡住 1+ 肌张力轻度增高，被动运动患侧肢体在ROM后50%内突然卡住，然后出现较小的阻力 2 肌张力较明显地增高：被动运动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍能比较容易地进行被动运动 3 肌张力现在增高：被动运动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，被动运动困难僵直：患侧肢体呈僵直状态，不能完成被动运动,
