1、植物状态研究进展,浙江省急诊培训基地 主任医师 教授 肖彪,植物状态,无意识活动，有睡眠觉醒周期,能自动睁眼，保持自主呼吸和血压,不能理解或表达语言，不能执行指令,丘脑下部及脑干功能基本保存,4,1,2,3,植物状态的英文是Vegetative state,植物状态,由于各种原因造成脑严重损害后出现的一种没有感知的觉醒状态。患者保留基本的生命功能，有睡眠觉醒周期，但无意识，缺乏任何接受和反应信息的功能性思维。一个月之内为一过性植物状态；超过一月为持续性植物状态。,1996年中华医学会急诊医学分会 诊断标准：持续植物状态(PVS)这个概念最早由英国Glasgow大学的Jannett于1972年提
2、出，英文是Persistent vegetative state。,持续性植物状态的诊断,日本,美国,一、,二、,有睡眠-醒觉周期，对有害刺激有微弱反应， 植物神经功能正常， 大小便失禁,病人不能感知自身和周围环境，不能与人们互相交流勾通,自动或刺激后睁眼,不能执行指令,不能说话或发出单词,各国虽都有自己制定的诊断标准，基本内容和概念还是较一致的,OHTA标准,ACRM标准,缺乏持续视觉跟踪运动,植物状态的鉴别诊断,从医学角度讲，脑死亡意味着一个人的生命的终结。,昏迷,闭锁综合征,脑死亡,没有随意运动,有认知活动,全脑功能不可逆丧失,持续性植物状态治疗,治疗费用,基础治疗,药物治疗,亲情疗法,
3、随着科学技术的发展， 对PVS的治疗有了新的突破,PVS的基础治疗,次要的部位将发挥其代偿功能，也可能是PVS患者苏醒的原因之一。,对症处理,应尽可能地治疗并发症，减轻脑及神经损害，调整维持内环境平衡,病因治疗,防止一些最基本的有害因素继续使脑及其它生命器官遭受更大的损害而危及生命,脑水肿治疗,减少脑容积和脑脊液量，是减轻脑损害、消除脑水肿的最基本的治疗措施。,维持循环功能,血容量、输出量及血压必须维持在正常水平，以保证足够的脑血流量，避免高血压和低血压。,持续性植物状态预后,1年（儿童）,1年（创伤性）,1年(非创伤性),6个月(创伤性),3个月(非创伤性),3个月(创伤性),0% 20%
4、40% 60% 80% 100%,18.5%,17.5%,8.7%,23.6%,63.6%,84.3%,创伤性PVS的预后较非创伤性PVS预后要好。,持续性植物状态预后,昏迷后出现睁眼的时间,患者年龄,诱发电位,儿茶酚胺能促效药,脑损伤或损害后可引起中枢多巴胺能神经元通路破坏，导致儿茶酚胺神经冲动传导受影响，是造成持续性植物状态的原因之一。,理论基础,兴奋中枢神经系统可以使脑血流增加,左旋多巴（Levodopa）美多巴（Madopar）溴隐亭（bromocriptine）苯丙胺（benzedrine)金刚烷胺（amantadine）L-3，4-双羟苯丝氨酸（L-3，4-dihydroxyphe
5、nyl-serine,L-DOPS）,利用儿茶酚胺能促效药对PVS可能有催醒作用。,药物的催醒治疗,英国PVS研究组于2007年在回顾了世界大量文献后认为，有两类药可能对PVS患者有催醒作用。儿茶酚胺能促效药（catecholaminergic agonists）和胆碱能促效药(cholinergic agnoists)。,胆碱能促效药,儿茶酚胺能促效药,纳络酮,改善认识药物,A,B,C,D,胆碱能促效药,增加脑血流量,胞二磷胆碱(CDP-choline),他克林（tacrine）,庚基毒扁豆碱(heptylphysostigmine),增强与意识有关的网状结构功能,改善认知记忆,行为作用明显
6、,纳络酮（naloxone）,抗氧化作用,吗啡受体拮抗剂,促思维记忆药,有效对抗-内啡肽,脑细胞氧化还原,对氨基酸的利用,兴奋大脑皮层,调节新陈代谢,网状结构,改善认识,功能恢复,意识恢复,催醒,第一类主要用于催醒的有：美多巴、溴隐亭、苯丙胺、金刚烷胺、胞二磷胆碱、左旋多巴、氯酯醒、克脑迷、利太林；第二类主要用于改善认识功能的有：脑复康、脑复新、脑活素、爱维治、脑通、活血素、海得琴、长春胺、都可喜、舒脑宁、弟可静、神经节苷脂、神经生长因子、1，6二磷酸果糖等。,脑再灌注损伤发生机理,在脑再灌注过程中，形成大量对机体伤害较大的活性自由基，这些自由基使脑细胞生物膜、核酸、蛋白质发生超氧化反应，破坏
7、细胞结构、加速脑细胞死亡。,钙离子在脑灌注再损伤中起着决定性作用，钙离子是多种病理情况下，细胞死亡的最后共同通道。,兴奋性氨基酸主要包括谷氨酸和天门冬氨酸。当缺血缺氧时，异常释放并且回摄障碍，导致神经元内大量钙离子内流，从而引起神经元损害，变性坏死。,近年来关于缺血后脑损伤分子机理已经有了较多研究，细胞内Ca2+ 超载和自由基仍是损伤的重要因素，蛋白酶和炎性细胞因子与缺血神经元死亡有关，基因表达变化对神经元和周围细胞或存活意义重大，线粒体由于TPT（通透性）而成为多种损伤途径的焦点,自由基假说,钙离子超载学说,兴奋性氨基酸学说,亚低温疗法,将2835低温称为亚低温,亚低温可有效抑制脑细胞外兴奋
8、性神经递质的释放,降低阳离子通道通透性的作用,亚低温能减轻心肺脑复苏后脑水肿,正常脑组织温度每降低1大脑代谢率可降低7%,缺氧性脑水肿多在心跳停止后数小时发生，在23天达高峰,抗脑水肿作用最强,降低颅内压是恢复脑功能的重要措施,甘露醇及尼莫通均可降低脑缺血再灌注一氧化氮含量从而减少神经细胞凋亡,控制脑水肿,肾上腺皮质激素,防止血液浓缩,体液负平衡,利尿脱水剂要早用,脱水疗法,脑复苏的转归及展望,分级,1级,2级,3级,4级,脑和机体情况良好,中度脑和机体残疾,脑死亡,持续性植物状态,脑和机体残疾,脑和机体情况良好,轻度脑和机体残疾,持续性植物状态,环境刺激法,有计划地让病人接受自然发生的环境刺
9、激,具体方法,室外接受 阳光,听亲人的 录音,病人看 电视,条件反 射法,感觉刺激法,有控制地应用特殊的和强烈的感觉刺激,功能性磁共振成像提示在关节活动时，相应的皮层有神经活动改变,CT 扫描显示脑室扩张与脑积水好转,硬膜下积液不同程度吸收或消失,全脑缺血缺氧的病理生理,充血期,延迟性低灌流期,缺血/再灌注脑水肿,Na+泵（Na+-K+-ATP酶）衰竭，导致细胞内K+外流及Na+和水内流增加，产生细胞内水肿,血液完全阻断6s，神经细胞代谢受损，1015s，意识丧失，2min脑电活动停止。,心跳呼吸停止，血流中断，仅10s脑内贮备的氧即耗尽，5min ATP耗尽，6min脑细胞可发生不可逆损害,
10、缺血后脑损伤分子机理已经有了较多研究,细胞内 Ca2+超载 和自由基仍 是损伤的重 要因素,蛋白酶和炎性 细胞因子与缺 血神经元死亡 有关,基因表达变化 对神经元和周 围细胞或存活 意义重大,线粒体由于 TPT（通透性） 而成为多种损 伤途径的焦点,自由基假说,钙离子超载学说,兴奋氨基酸学说,神经细胞凋亡,脑再灌注损伤发生机理,PVS辅助检查,脑电图（EEG）,脑脊液（CSF）检查,脑干诱发电位,SPECT,45%,67%,33%,54%,钾离子及乳酸盐增高 肌酸激酶同功酶检查异常,弥慢性波、S波 阵发性慢波,I-V波间潜伏期延长N20波幅度降低,三脑室增宽 脑萎缩 脑软化灶,持续性植物状态的
11、辅助检查,PVS的CT特点,外伤性,代谢性,发育崎形,脑室系统增大,广泛脑软化灶,(unit : %),(unit : %),* 2007 Statistics PVS statistics,* 2007 Statistics PVS statistics,50%,脑积水,硬膜下积液,脑萎缩,90%,15%,96%,35%,70%,三脑室增宽是PVS 的常见表现，8mm影响预后,根据原发疾病的不同，急性期CT有不同表现。颅脑损伤表现复杂，可有广泛脑挫裂伤、脑内血肿、弥漫性轴索损伤、脑干损伤等,PVS平均只能存活,死亡原因：肺部或泌尿系感染占52，全身衰竭占30，不明原因的意外 占9，呼吸衰竭占6，其它原因如脑卒中及肿瘤占3%。,创伤性成人PVS33,非创伤性PVS中53,儿童22,5Y,1Y,1Y,1Y,PVS的生存时间,PVS的病因与其预后的关系,创伤性PVS的预后较非创伤性PVS预后要好,伤后3个月,伤后6个月,伤后12个月,创伤,变性代谢性疾病,发育畸形,Thank You!,2010年 11月 11日,
