1、工程报验申请表项目名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04致：四川江阳工程项目管理有限公司我单位已完成了 古乡巴卡寺 蓄水池 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收 。附件：1、基础开挖单元工程质量评定表；2、C20 混凝土单元工程质量评定表；3、C20 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表:4、C20 混凝土模板工序质量评定表；5、C20 混凝土钢筋工序质量评定表；6、C20 混凝土浇筑工序质量评定表；7、C15 混凝土单元工程质量评定表；8、C15 基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表9、C15 混凝土模板工序质量评定表；10、C15 混凝
2、土浇筑工序质量评定表；11、填筑单元工程质量评定表；承包单位：西藏恒欣建设工程有限公司项目负责人： 日 期： 年 月 日审查意见：监 理 机 构 ：四川江阳工程项目管理有限公司监理工程师： 日 期： 年 月 日 CB17 混凝土浇筑开仓报审表（ 恒欣 2015 开仓 01 号）合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04致：四川江阳工程项目管理有限公司我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 分部工程名称 古乡巴卡寺单元工程名称 蓄水池工程 单元工程编码主要工序 具备情况备料情况 材料齐备基面清理 基面清理已达
3、到要求钢筋绑扎 钢筋数量、型号、位置间距均符合设计要求模板支立 模板架设完毕细部结构 已处理混凝土系统准备 已准备就绪申报意见附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司项目经理：日 期： 年 月 日（审批意见）监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司监理工程师：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 19.8m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位 蓄水池工程 C20 砼 检验日期 年 月 日项次检 查 项 目 质 量 标 准 检 验 记 录1
4、 地基清理和处理 无树根、草皮、乱石、坟墓、水井泉眼已处理，地质符合设计2 取样检验 符合设计要求3 岸坡清理和处理 无树根、草皮、乱石。有害裂隙及洞穴已处理4 岩石岸坡清理坡度 符合设计要求 /5 粘土、湿陷性黄土清理坡度 符合设计要求 /6 截水槽地基处理 泉眼、渗水已处理，岩石冲洗洁净，无积水 /7 截水槽（墙）基岩面坡度符合设计要求 /项次检测项目 设计值允许偏差（）实测值 合格数（点）合格率（%）1 5 m 以内 +20，-10 /2 510 m +30，-20 /3 1015m +40，-30 /4坑（槽）长宽15m 以上 +50，-305 坑（槽）底部标高+20，-106无结构要
5、求或无配筋垂直或斜面平整度207 5m 以内 +20，0 /8 510m +30，0 /9 1015m +40，0 /10坑（槽）长宽15m 以上 +40，0 /11 坑（槽）底部标高+20，-0 /12有结构要求或有配筋垂直或斜面平整度15 /检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见 单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %表 1.4 软基和岸坡开挖单元工程质量评定表混凝土单元工程质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 4.6m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单 元 工
6、 程 名 称 、 部 位 蓄水池工程 C20 砼 检验日期项次 工 序 名 称 工序质量等级1 基础面或混凝土施工缝处理2 模板3 钢筋 4 止水、伸缩缝和排水管安装 /5 混凝土浇筑评定意见 单元工程质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位 年 月 日建设（监理）单位年 月 日施工单位监理单位建设单位基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 4.6m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程 C20 砼 检验日期 年 月 日项次 检查项目 质量标准
7、检 验 记 录1 基础岩面 （1） 建基面 无松动岩块 /（2） 地表水和地下水妥善引排或封堵 /（3） 岩面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 /2 混凝土施工缝（1） 表面处理无乳皮、成毛面 /（2） 混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物 /3 软基面（1） 建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计要求（2） 垫层铺填 符合设计要求（3） 基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见 单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准施工单位监理单位混凝土模板工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 4.6m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单
8、位 西藏恒欣建设工程有限公司单 元 工 程 名 称 、 部 位 蓄水池工程 C20 砼 检验日期项次 检查项目 质量标准 检验记录1 稳定性、刚度和强度 符合设计要求（支撑牢固，稳定）2 模板表面 光洁、无污物、接缝严密允许偏差（mm ）外露表面项次 检测项目设计值 钢模 木模隐蔽内面实 测 值（单位：13 项mm;5 项m）合格数(点) 合格率（%）1 模板平整度：相邻两板面高差 2 3 52 局部不平（用 2m 直尺检查） 2 5 103 板面缝隙 1 2 24 结构物边线与设计边线 10 155 结 构 物 水 平 断 面 内 部 尺 寸 206 承重模板标高 57 预留孔、洞尺寸位置
9、10检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见 工序质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点合格率为 %施工单位监理单位建设单位水利水电工程表 1.5-3 混凝土钢筋工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 0.23T分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位 蓄水池工程 检验日期 年 月 日项次检查项目 质量标准 检 验 记 录1 钢筋的数量、规格尺寸、安装位置符合设计图纸2 焊缝表面和焊缝中 不允许有裂缝3 脱焊点和漏焊点 无项次检测项目 设计值允许偏差（）实 测 值 合格
10、数（点）合格率（%）1 帮条对焊接头中心的纵向偏移差0.5d2 接头处钢筋轴线的曲折4度长度 -0.5d 3点焊及电弧焊焊缝高度 -0.05d续表 1.5-3项次检测项目 设计值允许偏差（）实 测 值 合格数（点）合格率（%）2540钢筋0.15d焊接接头根部未焊透深度4070钢筋0.10d接头处钢筋中心线的位移0.1d不大于 25对焊及熔槽焊焊缝表面（长为 2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质 不大于1.5d， 3个6 钢筋长度方向的偏差 1/2净保护层厚柱及梁 0.5d7 同一排受力钢筋间距的局部偏差板、墙 0.1间距8 同一排中分布钢筋间距的偏差0.1间距9 双排钢筋，其排与排间距的
11、局部偏差0.1间距10 梁与柱中钢箍间距的偏差 0.1箍筋间距宽度 -0.1d咬边深度 0.05d不大于 1在 2d长度上不大于 2个表面气孔夹渣 气孔、夹渣直径不大于 3缺扣、松扣 20%且不集中弯钩朝上正确 符合设计图纸4 绑扎搭接长度 -0.05设计值11 保护层厚度的局部偏差 1/4净保护层厚检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %评定意见 工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位年 月 日建设（监理）单位年 月 日混凝土浇筑工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 4.6m3分部工程名称 古乡巴卡寺
12、 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位 蓄水池工程 C20 砼 检验日期质 量 标 准项次 检 查 项 目 优 良 合 格 检验记录1 砂浆铺筑 厚度不大于 3cm、均匀平整、无漏铺 厚度不大于 3cm，局部稍差2 入仓混凝土料 无不合格料入仓 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求3 平仓分层厚度不大于 50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差4 混凝土振捣 垂直插入下层 5cm，有次序，无漏振 无架空和漏振5 铺料间歇时间 符合要求，无初疑现象上游迎水面 15m 以内无初凝现象，其他部们初疑累计面积不超过 1%并经处理合格6 积水和泌水 无外部水流入，泌水
13、排除及时 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。7 插筋、管路等埋设件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用。8 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象9 有表面平整要求的部位 符合设计规定 局部稍超出规定，但累计面积不超过 0.5%10 麻面 无 少量麻面，但累计面积不超过 0.5%11 蜂窝狗洞无 轻微、少量、不连续，单个面积不超过 0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。12 露筋 无 无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理13 碰损掉角 无 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。14 表面裂缝 无
14、 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。15 深 层 及 贯 穿 裂 缝 无 无评 定 意 见 工序质量等级要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位 监理单位 建设单位CB17 混凝土浇筑开仓报审表（ 恒欣 2015 开仓 02 号）合同名称：波密县寺庙饮水安全工程 合同编号：XZLZBM-SMYS-2014-04致：四川江阳工程项目管理有限公司我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 分部工程名称 古乡巴卡寺单元工程名称 蓄水池工程 单元工程编码主要工序 具备情况备料情况 材料齐备基面清理 基面清理
15、已达到要求钢筋绑扎 /模板支立 模板架设完毕细部结构 已处理混凝土系统准备 已准备就绪申报意见附： 承 包 人：西藏恒欣建设工程有限公司项目经理：日 期： 年 月 日（审批意见）监理机构：四川江阳工程项目管理有限公司监理工程师：日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各一份。混凝土单元工程质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 1.41m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单 元 工 程 名 称 、 部 位 蓄水池工程 C15 砼 检验日期项次 工 序 名 称 工序质量等级1 基础面或混凝土施工
16、缝处理2 模板3 钢筋 /4 止水、伸缩缝和排水管安装 /5 混凝土浇筑评定意见 单元工程质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位监理单位建设单位基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 1.41m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位蓄水池工程 C15 砼 检验日期 年 月 日项次 检查项目 质量标准 检 验 记 录1 基础岩面 （1） 建基面 无松动岩块 /（2） 地表水和地下水妥善引排或封堵 /（3） 岩面清洗 清洗洁净，无积水，无积渣杂物 /2 混凝
17、土施工缝（1） 表面处理无乳皮、成毛面 /（2） 混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物 /3 软基面（1） 建基面 预留保护层已挖除，地质符合设计要求（2） 垫层铺填 符合设计要求（3） 基础面清理无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实评定意见 单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目 质量标准施工单位 监理单位混凝土模板工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 1.41m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单 元 工 程 名 称 、 部 位 蓄水池工程 C15 砼 检验日期项次 检查项目 质量标准 检验记录1 稳定性、刚度和强度
18、 符合设计要求（支撑牢固，稳定）2 模板表面 光洁、无污物、接缝严密允许偏差（mm ）外露表面项次 检测项目设计值 钢模 木模隐蔽内面实 测 值（单位：13 项mm;5 项m）合格数(点) 合格率（%）1 模板平整度：相邻两板面高差 2 3 52 局部不平（用 2m 直尺检查） 2 5 103 板面缝隙 1 2 24 结构物边线与设计边线 10 155 结 构 物 水 平 断 面 内 部 尺 寸 206 承重模板标高 57 预留孔、洞尺寸位置 10检测结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见 工序质量等级要检查（测）项目符合质量标准，其它检查项目 质量标准，其它检测项目总检测点
19、合格率为 %施工单位监理单位建设单位混凝土浇筑工序质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 1.41m3分部工程名称 古乡巴卡寺 施工单位 西藏恒欣建设工程有限公司单元工程名称、部位 蓄水池工程 C15 砼 检验日期质 量 标 准项次 检 查 项 目 优 良 合 格 检验记录1 砂浆铺筑 厚度不大于 3cm、均匀平整、无漏铺 厚度不大于 3cm，局部稍差2 入仓混凝土料 无不合格料入仓 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求3 平仓分层厚度不大于 50cm，铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象局部稍差4 混凝土振捣 垂直插入下层 5cm，有次序，无漏振 无架空和漏振5 铺
20、料间歇时间 符合要求，无初疑现象上游迎水面 15m 以内无初凝现象，其他部们初疑累计面积不超过 1%并经处理合格6 积水和泌水 无外部水流入，泌水排除及时 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时。7 插筋、管路等埋设件保护 保护好，符合要求 有少量位移，但不影响使用。8 混凝土养护 混凝土表面保持湿润，无时干时湿现象 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有干湿现象9 有表面平整要求的部位 符合设计规定 局部稍超出规定，但累计面积不超过 0.5%10 麻面 无 少量麻面，但累计面积不超过 0.5%11 蜂窝狗洞无 轻微、少量、不连续，单个面积不超过 0.1m2，深度不超过骨料最大料径，已按要求处理。
21、12 露筋 无 无主筋外露，箍、副筋个别微少量，已按要求处理13 碰损掉角 无 重要部位不允许，其它部位轻微少量，已按要求处理。14 表面裂缝 无 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理。15 深 层 及 贯 穿 裂 缝 无 无评 定 意 见 工序质量等级要检查（测）项目全部符合质量标准，其它检查项目 质量标准，检测项目符合 标准。施工单位 监理单位 建设单位填筑单元工程质量评定表单位工程名称 波密县寺庙饮水安全工程 单元工程量 16.83m3分部工程名称 古乡巴卡寺 检验日期 年 月 日单元工程名称、部位蓄水池工程评定日期 年 月 日项次 项目名称 质量标准 检验结果 评定1上堤土料土质、含
22、水率无不合格土，含水率适中2 土块粒径 根据压实机具，土块限制在10 以内3 作业段划分、搭接机械作业不小于 100m，人工作业不小于 50m，搭接无界沟检测项目4 碾压作业程序碾压机械行走平行于堤轴线，碾迹及搭接碾压符合要求/总测点数 合格点数 合格率1 铺料厚度 允许偏差：0-5总测点数 合格点数 合格率2砂质土堤堤坡堤顶宽度或厚度人工、机械运土碾压筑堤允许偏差：-3；吹填筑堤允许偏差：-5/ / /总测点数 合格点数 合格率检测项目3 压实指标 设计干密度不小于 6 t/m 3施工单位自评意见 质量等级 监理单位复核意见 核定质量等级检查项目达到质量标准，铺料厚度、合格率 %，压实合格率 %监理单位施工单位建设单位
