1、12 30月龄儿童健康检查 记录表姓 名： 编号 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄随访日期体重 /kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长 (高) /cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下面 色 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他皮 肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常前 囟 1闭合 未闭cm cm1闭合 未闭cm cm1闭合 未闭cm cm 眼 睛 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
2、 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常听 力 1通过 2未通过 1通过 2未通过 出牙 /龋齿数 （颗） / / / /胸 部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常腹 部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常四 肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常步 态 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6“O”型腿7“X”型腿1无 2肋串
3、珠3肋软骨沟4鸡胸 5手足镯6“O”型腿7“X”型腿体 格 检 查血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时 /日 小时 /日 小时 /日 小时 /日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 发育评估1.呼唤名字无反应2.不 会 模 仿 “再 见 ” 或“欢迎”动作3.不 会 用 拇 食 指 对 捏小物品4.不会扶物站立1.不 会 有 意 识 叫 “爸 爸”或“妈妈”2.不 会 按 要 求 指 人 或 物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说 3 个物品的 名称2.不 会 按 吩 咐 做 简 单 事情3.不会用勺吃饭4.不 会 扶 栏 上 楼 梯 /台阶1.不会说 2-3 个字的 短语2.
4、兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 1无2肺炎 次3腹泻 次4外伤 次5其他 转诊建议1无 2有 原因：机构及科室：1无 2有 原因：机构及科室：1无 2有 原因：机构及科室 ：1无 2有 原因：机构及科室：指 导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防伤害5口腔保健6其他 下次随访日
5、期随访医生签名37填 表说 明：1填表时 ，按照 项目栏的 文字表述 ，根据查 体结果 在对应的 序号上划 “” “” 表示本 次随 访时 该项 目不 用检查 。 若失 访， 在随 访 日期处 写明 失访 原因 ； 若 死亡 ， 写 明死 亡 日期和 死亡 原因 。2 体重 、 身 长 （高： 指检 查时实 测的 具体 数值 。 并 根据国 家卫 生计 生委 选用 的儿童 生 长发育评价 标准 ，判 断儿 童体格 发育 情况 ，在 相应 的“上 ”“中” “下 ”上 划“ ”。3体 格检 查 皮肤： 当无 皮疹 、湿 疹、 增大的 体表 淋巴 结等 ，判 断为“ 未见 异常 ”， 否则 为“异
6、 常” 。 前囟： 如果 未闭 ，请 填写 具体的 数值 。 眼睛： 结膜 无充 血、 无溢 泪、无 流脓 判断为“ 未见 异常” ，否 则为 “异 常” 。 耳外观： 外耳无湿 疹、畸 形、外耳 道无异常 分泌物 ，判断为 “未见异 常” ，否 则为“ 异常” 。听力 ： 使 用行 为测 听的 方 法进行 听力 筛查 。 检查 时 应避开 小儿 的视 线 ， 分 别 从不同 的方 向给予 不同 强度 的声 音 ， 观 察孩子 的反 应 ， 根 据所 给声 音的大 小 ， 大 致地 估测 听力 正常 与 否 。 出牙/ 龋齿 数 （ 颗： 填 入 出牙颗 数和 龋齿 颗数 。 出 现褐色 或黑
7、 褐色 斑点 或斑 块， 表面 粗糙，甚 至出 现明 显的 牙体 结构破 坏为 龋齿 。 胸部：当 未闻及心 脏杂音 ，肺部呼 吸音也无 异常时 ，判断为 “未见异 常” ，否 则为“ 异常” 。腹部： 肝脾 触诊 无异 常， 判断为 “未 见异 常” ，否 则 为“异 常” 。 四肢： 上下 肢活 动良 好且 对称， 判断 为“ 未见 异常 ”，否则 为“ 异常 ”。 步态： 无跛行， 判断 为“ 未见异 常” ，否 则为 “异 常 ”。 可疑佝 偻病 体征 ：根 据体 征的有 无在 对应 选项 上划 “” 。 血红蛋 白值 ：1 8 月 和 30月可分 别免 费测 一次 血常 规（或 血红
8、 蛋白 。4户 外活 动： 询问 家长 儿 童在户 外活 动的 平均 时间 后填写 。5 服 用维 生素D： 填写 具 体的维 生 素 D 名称 、 每 日 剂量 ， 按 实际 补充 量填 写， 未补充 ， 填写“0”6. 发育评 估： 发 现发育 问 题在相应 序号上打 “” 。 该年龄段 任何一条 预警征 象阳性，提示有 发育 偏异 的可 能。7两次随 访间患病 情况： 填写上次 随访到本 次随访 间儿童所 患疾病情 况，若 有，填 写 具体疾 病名 称。8转 诊建 议： 转诊 无、 有 在相应 数字 上划 “ ”。 并 将转诊 原因 及接 诊机构 名称 填 入。9 指导 ： 做 了哪 些指 导请 在对应 的选 项上 划 “ ”， 可以多 选 ， 未 列出 的其 他 指导请 具 体填写 。10下 次随 访日 期： 根据 儿童情 况确 定下 次随 访的 日期， 并告 知家 长。111 2 月 （ 满 12 月 至 12 月 29 天 ；1 8 月 （ 满 18 月至 18 月 29 天； 24 月 （满 24 月至 24月 29天； 30月 （ 满 30月至30月 29天， 其他月 龄段 的健 康检 查内 容可以 增加 健 康 检查记录表 ，标 注随 访月 龄和随 访时 间。
