附录 2-1 失业保险金申领表姓 名 性别 联系电话户籍性质 文化程度身份证号码 就业创业证编号银行卡号或社会保障卡号户籍地址常住地址中断就业情况 因本人意愿 非因本人意愿，具体情形 _有无求职要求 有求职要求 无求职要求失业前参加职工医保情况 参加职工基本医疗保险 其他_以下失业保险经办机构填写 参保信息单位名称 社保编码 参保年月 停保年月视作缴费时间： 年 月至 年 月 ,外地转入缴费月数 个，合计 年 月。上次剩余待遇： 个月 外地转入待遇： 个月接受职业指导记录 审核意见第一求职意向:第二求职意向:是否同意将您的基本信息和求职意向发布到本地公共招聘网？是 否经核定，该申领人可享受失业保险待遇共个月，失业保险金标准 元/月，缴纳职工基本医疗保险费 元/月，发放时间从至。经办人： 审核人：年 月 日 申领人签名: 年 月 日
