独生子女父母光荣证申领表第 号申请人姓名 性 别 出生日期 年 月 日民 族 婚姻状况 婚姻证明编号身份证号码户籍地址户口性质居住地址 联系电话工作单位 文化程度子女姓名 性 别 出生日期 年 月 日子女身份证号码 申报户口日期出生证证号 收养文书编号子女户籍地址子女父（母）姓名 性 别 出生日期 年 月 日户籍地址 身份证号码婚姻状况居住地址 婚姻证明编号声明：本人 一个子女，自愿不再生育和收养，现申请领取独生子女父母光荣证。本人保证以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。申请人：（签名） 年 月 日审核意见：经办人：（签名） 单位盖章：领导签名： 年 月 日备注注：1、本申领表一式一份，由办理机关留存。2、本申领表要用钢笔或水笔填写，签名必须由声明人本人签名。
