附件 3能效“领跑者”创建活动申报表一、企业基本信息企业名称能源管理部门 联系人联系电话 传真手机 电子邮箱二、企业能效指标（ 统 计 范 围 和 计 算 方 法 按 照 单 位 产 品 能 源 消 耗 限 额 国 家 标 准 执 行 ）设计产能（请注明单位）2016 年度产量（请注明单位）2016 年总能耗（万吨标煤）其中：用电量（万千瓦时）能效统计所参照的单位产品能源消耗限额国家标准能 耗 限 额 标 准 先 进 值 （ 请 注 明 单位 ）2014 年2015 年近三年企业单位产品能耗指标（请注明单位） 2016 年材料真实性承诺：我单位郑重承诺：本次申报能效“领跑者”所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。企业负责人（签字）：（申报企业公章）年月日
