1、体检中心体检表编号： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 民族 婚否身份证号 联系电话请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。一、既往病史恶性肿瘤: 有无 高血压：有无 脑中风：有无 胆结石：有无慢性肾衰竭： 有无 肺结核：有无 颈椎病：有无 胆囊炎：有无病毒性乙型肝炎：有无 脂肪肝：有无 糖尿病：有无 肾结石：有无冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有无 其他重要既往病史（包括传染病史）：有无 二、药物过敏史：有无 三、手术史、外伤史：有无 四、个人史（吸烟及饮酒史）：有无 五、传染病接触史：有无 六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有无 身 高 体 重 血压 mmHg呼吸系统 肝
2、 脾内科 其 他签名：浅表淋巴结 脊 柱四 肢 关 节皮 肤 甲状腺外科其 他签名：裸眼视力矫正视力 左 右色 觉 结膜、角膜、晶体眼科其 他签名：听 力耳 疾鼻及鼻窦左 右嗅 觉咽五官科喉签名：外 阴内 阴妇科 宫 颈签名：粘 膜牙及牙龈口腔科 舌签名：心 电 图 签名：放 射 线 胸腔透视 签名：男 前列腺 膀胱彩 超 肝胆脾胰双肾女 子 宫 附件签名：甲状腺彩超 签名：乳 透 签名：电子阴道镜 签名：彩色经颅多普勒 签名：骨密度检测 签名：肺功能检测 签名：心血管检测 签名：大生化 血常规 尿常规 微量元素 过敏原肿瘤标志物 甲胎蛋白 癌胚抗原 乙肝五项生化检查其他签名：核磁共振 签名：
3、其他检查 血栓定位检测 幽门螺杆菌签名：体检须知：一、体检前三天禁酒，宜清淡饮食，避免高脂肪高蛋白食物，避免使用对肝肾功能有影响的药物。以免影响体检结果。二、检查前一天晚上 8 时后避免进食和剧烈运动，保持充足睡眠，以免影响采血检验结果。三、体检当日早晨要空腹，以免影响验血及肝胆超声等检查结果。四、一般先做需空腹进行的项目(如：抽血、肝胆 B 超)，然后进食早餐，再完成其他项目的检查。五、女性妇科 B 超及男性前列腺 B 超检查，请保持膀胱充盈。必要时候检前要多喝水。六、女性请避开月经期，检查前三天请勿同房或阴道用药。以免影响体检结果，女性体检当日请勿化妆，勿穿连衣裙、连裤袜。妇科检查前请排清小便，再到妇科检查。七、做 X 线检查时，宜穿棉布内衣，勿穿带有金属纽扣的衣服、文胸。避免胸部 X 光给阅片带来误诊。健康体检时应该如实陈述病史及最近身体不适情况。在这些方面医生会着重注意。八、体检完毕后请将体检表交给体检中心前台，体检结果将于一周内通知您本人或您的单位。九、请您认真听取医生建议，爱护您的身体。十、请您遵守以上的各项注意事项，否则可能影响您健康体检结果的准确性。
