1、*医院医院感染病例报表本月曾报过！ 注意：请用鼠标拖拉页面感染病人编号： 入院日期： 年 月 日住院号： 本月曾报过 出院时间： 年 月 日姓名： 性别： 入院诊断：1年龄： 请选择年龄单位： 2如是新生儿，请务必填写入院时体重： Kg 3住院费用： 元 住院日数： 日 预 后：科室： 床号： 医院感染与原发病预后的关系：感染日期： 年 月 日 感染部位：报告日期： 年 月 日 切口感染分类（切口感染时才填）：危险因素：（请在方框内打“V”，可多选）泌尿道插管 胆道镜 引流管 胸腔引流 脑室引流 骨折 免疫抑制剂开放性颅脑损伤 关节镜 鼻胃管 腹腔引流 气管插管 放射治疗 60岁呼吸机辅助呼吸
2、 膀胱镜 腹腔镜 膀胱引流 动静脉插管 抗生素 新生儿抗肿瘤化学治疗 宫腔镜 纤支镜 创口引流 人工起搏器装置 吸痰 全麻ICU类别： 其他疾病因素： 是否手术病原学检查： 送检日期： 年 月 日标本名称： 检查方法：药敏试验：病原体：（请把病原菌名称写在下面，同一时间、同一部位发现多种病原体的感染是1次院感，只填报1张表）1 23 45 6抗菌药物应用情况： 抗菌药物的使用：目的： 联用： 治疗用药时已送细菌培养：入院后是否使用抗菌药物： 清洁切口抗菌药物预防性使用：报告医生：收卡人：一、下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自
3、入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。3在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。二、下列情况不属于医院感染1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。三、医院感染按【临床诊断】报告，力求做出【病原学诊断】，一旦诊断，请在24小时内报告。
