1、 2013 年 3 月 22 日上午下班时，门诊送来一高血压病人住院。我正好换下白大褂下班去食堂吃饭。当时是一年青医生当班，不知是对年青医生不放心还是饭后没事干，半小时后又回到了病房。一、病史资料患者，女，60 岁，住院号：13192506。本次因“发现血压增高 10 年，心悸胸闷 2 天”入院。患者于 10 年前体检时发现血压增高，血压高时达 180/100mmHg，曾在当地医院诊治，诊断为“高血压病” ，平时服用“硝苯地平缓释片10mg.bid.po”，平时很少测血压，血压控制不明，平时无明显头晕头痛，无明显胸闷心悸，无胸痛。患者 2 天前在家中休息时无明显诱因情况下突然出现心悸胸闷，胸闷
2、位于心前区，每次持续 1 小时左右经休息后缓解，无胸痛气促，无夜间阵发性呼吸因难，无四肢麻木及活动障碍，无口齿不清，无黑蒙晕厥，无恶心呕吐，无腹痛，无发热，轻咳，无咯痰。当时未治疗，心悸胸闷经休息后无好转，每天均发作 2-3 次，在休息活动时均可发作，今来我院门诊就诊，测血压 170/90mmHg，为进一步治疗拟“高血压病”收住入我科。患者 2 天来食欲，睡眠，精神尚可，大小便无殊，患者近几月来体重无明显减轻。患者慢性胆囊炎胆结石病史 6 年，无吸烟史。查体：BP160/80mmHg，神志清，呼吸平，口唇不绀，颈静脉无怒张；两肺无明显干湿啰音；心前区未见异常搏动，心尖搏动位于第 5 肋左锁骨中
3、线内0.5cm，未及震颤、心包摩擦感，心界不大，心率：52 次/分，心律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音、额外心音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢不浮肿；四肢肌力 V 级，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：入院后科内心电图：窦性心动过缓，ST 无明显抬高压低。二、诊疗过程及本人所起的作用患者中老年女性，肥胖，无糖尿病病史，平卧下胸闷不明显，无胸痛，入院后血压 170/90mmHg，仔细审阅心电图：多个肢体导联 ST 略微有压低,T 波低平。建议查心肌酶谱、肌钙蛋白。半小时后肌钙蛋白 I 定量 0.78 ng/ml，心酶谱:CK 同工酶-MB 31 U/L。复查心电图较前无
4、明显变化。据上目前诊断：冠心病 急性心肌梗死（非 ST 抬高型） ；高血压病（3 级很高危） ；心律失常 窦性心动过缓。予抗血小板（立即拜阿司匹林片 300mg 咬服及氯吡格雷片300mg.po.st，后予拜阿司匹林片 100mg.qd.po、氯吡格雷片 75mg.qd.po） ，扩冠（单硝酸异山梨酯针） ，抗凝（低分子肝素针） ，稳定斑块（瑞舒伐他汀片） 、降压（坎地沙坦片） ，活血改善循环（血栓通针）等治疗。4 小时后复查肌钙蛋白 I 定量 1.32 ng/ml，复查心电图较前无明显变化。患者目前缓慢性心律失常可能和心肌梗死相关，需密切注意心率，心律，血压等，及时动态观察心电图，并建议择期去上级医院冠脉造影介入治疗。三、小结我作为一个从医 10 多年的高年资医生，一直对于中老年合并肥胖、高血压等较多冠心病危险因素的患者，虽无胸闷胸痛症状，也应从某些细节处比如心率心律的异常，ST-T 的略微改变而需要考虑是否存在冠心病心肌梗死。心肌梗死不一定有胸闷胸痛，也可首发表现为心衰、心律失常等。所以对此类病人应常规检查心肌酶谱、肌钙蛋白可以防止心肌梗死漏诊，对于此类病人，心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图应该作为常规检查。
