“留守儿童”基本信息表姓 名 性别 出生年月监护人 年龄 性 别联系电话家庭地址紧 急 联系 电 话所在学校 所在班级班 主 任 联系方式目前与你共同居住生活的家庭成员称 呼 姓名 年龄 所在地 职业 联系电话监护人姓名 双方关系 有效联系方式与电话监护人及关系健康情况（病史、过敏史）参与“留守儿童活动站”活动情况
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