1、 医院感染控制风险评估表表一 风险事件： ICU 医院感染 评估日期： 评估科室：风险发生的可能性（P） 如果发生潜在的严重性（S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 风 险 因 素高3中2低1高3中2低1低3中2高1风险优先系数（RPN）风 险水 平探视者、陪护着较多对各通风滤网未保洁设备及设施的配置不到位耐药菌定植或感染通风、温度、湿度难以达到手卫生不规范使用中心静脉插管呼吸机泌尿道插管隔离病人落实不到位无菌技术操作不规范引流管气管插管气管切开气溶胶及管道冷凝水污染呼吸器械污染介入性操作环境常态保洁与消毒吸痰诊疗用品有洁污交叉注：RPN 18 风险水平评定为高，9RPN 75 岁或
2、新生儿等）疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低下）治疗（透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗）污染或污秽的手术切口无菌技术操作手术器械及物品手术时间手术部位有异物植入保温中心静脉插管泌尿道插管使用呼吸机气管插管气管切开切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）医院感染控制风险评估表表一 风险事件：消毒供应中心无菌包监测 评估日期： 评估科室：注：RPN 18 风险水平评定为高，9RPN 18 风险水平评定为中，RPN9 风险水平评定为低。风险发生的可能性（P） 如果发生潜在的严重性（S）如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D） 风 险 因 素高3中2低1高3中2低1低3中2高1风险优先系数（
3、RPN）风 险水 平基建/装修空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测对各通风滤网未保洁设备及设施的配置不到位规章制度不健全或有章不遵、有规不循生物监测不规范手卫生不规范人员配备及要求不能满足临床需求清洗剂、酶液不符合规范要求包装材料不符合规范要求无菌技术操作不规范外来医疗器械管理不规范未定期对清洗质量进行监测未定期对消毒质量进行监测未定期对灭菌质量进行监测无菌包过大、过重清洗器械干燥不规范未建立质量控制过程与可追溯管理环境卫生学进行监测灭菌器未定期检测环境常态保洁与维护医院感染高风险因素的风险管理措施：高危因素 采取措施 负责人医院感染高危因素风险管理措施落实情况督查表日期 执行情况 整改
4、措施 科室自查人员 感控督查人员评估科室：评估小组成员签名：评估日期： 年 月 日 感染管理科签收人： 签收日期： 年 月 日医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险 采取措施1科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2科室内部指定专人考核3宣传手卫生相关知识、制度、措施手卫生4每月进行手卫生督查及整改1科内举办多重耐药菌防控知识培训2加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性多重耐药菌4每月进行自评、整改1落实手术部位相关感染的 SOP2科室学习、培训、考核相关知识3做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等
5、手术部位感染（SSI）4每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI 、CRBS 1按 VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施2对科室组织学习培训、考核相关知识3针对风险评估因素，每天监测评估I 相关感染4每周、每月、每季对 ICU 进行该项目的实施情况督查并反馈1提高医务人员医院感染的防范意识2严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3重视手卫生4合理用药新生儿相关感染5减少侵入性操作1每月科室必须自查符合规范要求2每季度接受院感染科检查，加强整改医疗废物处置3科室应加强培训，持续质量改进1自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2了解本科室前五位病原菌3加强院感相关知识的培训及宣教标
6、本送检4在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品 1所有一次性物品须从卫生材料库房领取2每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上，离地20cm，离墙5cm，离天花板50cm。4小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用1学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2制定提高应对风险的管理措施3加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训医院感染暴发4反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实1按全院职业防护的管理制度具体实施2加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3备齐各类防护用品，定期检查是否齐全职业暴露4出现职业暴露时及时正确处置
7、和上报1按要求，执行监测项目、监测频次2对采样的监测结果，分析原因，加强整改环境卫生3发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样无菌技术操作 1严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2定期进行理论及技能考核3加强培训，持续质量改进1感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行消毒隔离3进行预防、控制医院内感染有关知识的培训1按要求，进行监测项目、监测频次2对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改消毒灭菌3监测记录真实、准确、完整1加强抗菌药物使用知识学习和培训2严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范3严格落实奖惩制度抗菌药物使用4定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改
