因病缺课汇总表(以班级为单位)班级:编号 登记日期 学生姓名 宿舍 联系电话 发病日期主要症状(如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)就诊医疗机构名称 医疗机构诊断结果是否在食堂就餐疾病转归 疾病转归日期填表说明:1、年月日务必写清楚填表人: 电话: 辅导员签字:因病缺课登记汇总表院系:年级 总人数 因病缺勤人数近七日( 月 日至 月 日)缺课学生出现下列症状人数发热 咳嗽 皮疹 呕吐 黄疸 结膜充血 腹泻 腮腺肿大或疼痛 其他(请注明)填表日期: 主任签字:
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