1、咳嗽 的诊断 与治疗 指南（ 2015）中华 医学会呼吸 病学分 会哮喘 学组咳 嗽的诊断和治疗指南 修订历程新版指南主要 增加和 修订内容 指南 制定方法和循证方法的介绍 。 对 原有的章节进行了更新和扩展 。 增加 了咳嗽的评估 。 增加 了咳嗽的中 医中药治疗 。 增加 了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则 。 增加了慢性 咳嗽的少见病因 。 介绍 了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征 ）等 相关问题。证据质量和推荐强度分级标准证 据 质 量证 据等 级 解 释A 证 据来自高 质 量的 RCT 或者系 统评 价 / Meta 分析B 证 据来自有研究缺陷的 RCT 或低 质 量
2、的系 统评 价 /Meta 分析、高 质 量的 观 察性研究C 证 据来自非随机、病例 对 照或其他 观 察性研究D 专 家意 见推 荐 强 度推荐等 级 解 释1 强 推荐2 弱推荐3 没有明确推荐意 见咳嗽的定义 咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。咳嗽的 分类 按时间分类： 急性 咳嗽 8 周 ：本指南讨论重点。 按性质 分类 干咳 湿咳 ： 建议 以每天痰量大于 10 ml 作为湿咳的标准。慢性咳嗽 病因 根据 胸部 X 线检查有无 异常分为 两类 ： 一类 为 X 线胸片有明确 病变 者，如肺炎、肺
3、结核、支气管肺癌等 ； 另 一类为 X 线胸片无明显异常，以 咳嗽为 主要或惟一症状者，即通常所说的慢性咳嗽，此类咳嗽为本指南讨论的重点内 容 。 国内 慢性咳嗽患者以 3040 年龄段最多，男女比例接近，而欧美地区以 5060 年龄段 最多，且女性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切相关。咳嗽反射的解剖学咳嗽反射的解剖学感受器喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘 C纤维“咳嗽中枢 ”传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢肌肉效应器呼气肌、 横膈、喉、支气管 SM传入神经 l 同侧迷走神经l 舌咽 , 横膈支气管粘膜下层腺体传出神经 l横膈 & 脊髓神经l 喉
4、反神经l 支气管树迷走神经病史与实验室 检查 -询问 病史 询问 咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重 因素、体位影响、伴随症状等，了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业 或环境刺激暴露史、服用 ACEI 类药物或其他药物史等对诊断具有重要 价值 （ 1D） 有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。 夜间咳嗽为主的患者应首先考虑 咳 嗽 变 异型哮喘的 诊 断 （ cough variant asthma， CVA） （ 2B）病史与实验室 检查 -询问 病史 有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和支气管哮喘（哮喘）相关的咳嗽。 干咳 主要见于非感染性咳嗽，湿咳则以感染
5、性咳嗽多见，特别是痰量较多、咳脓性痰者，应首先考虑呼吸道感染性疾病（ 2C） 。 伴随 鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附着感等，应首先考虑上气道咳嗽综合征 （ UACS）的 可能（ 2C） 。 伴随 反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等症状或者餐后咳嗽加重应考虑胃食管反流性咳嗽 （ GERC）的 诊断（ 2C）。病史与实验室检查 -体格检查 包括 体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等，双肺呼吸音及有无 哮鸣音、湿啰音和爆裂音 。 肥胖 体体型者应注意睡眠呼吸暂停（ OSA）或胃食管 反流（ GER）合并慢性咳嗽的可能 。 多数 慢性咳嗽患者无异常体征。体格检查 闻及 呼气期哮鸣音时，提示哮喘 。 肺底
6、 闻及 Velcro 啰音，应考虑间质性肺疾病。 如 闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。此外也应注意有无心界 扩大、早搏、器质性杂音等心脏体征。病史与实验室检查 -辅助检查 影像 学 检查 诱导 痰细胞学 检查 肺功能检查 气 道高反应性 检查 FeNO 检查 24 h 食管 pH 值 -多通道阻抗 监测 病史与实验室检查 -1影像学检查 建议 将 X 线胸片作为慢性咳嗽的常规检查（ 2D） 发现 明显病变， 根据病变特征选择相关检查 。 有可疑病变时，可进一步进行 CT 检查 。有助于 发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管管壁钙化、 气管狭窄、纵隔淋巴结肿大 等
7、。 不易发现的 病变 ： 支气管 结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值（ 1D）。高分辨率 CT 有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。怀 疑鼻窦炎时，首选鼻窦 CT 检查（ 2D） 。 无 明显病变，则按慢性咳嗽诊断流程 进行 检查（见附件 1） 。 应避免短期内反复的 X 线检查。病史与实验室检查 -2肺功能检查 对 慢性 咳嗽 的病因诊断具有重要价值，推荐作为常规检测 项目（ 1B） 肺 通气功能 检查 支气管激发试验 ： 支气管 激发 阳 性是诊断 CVA 的重要标准 。 监测 PEF 变异率 （ 1B） ， PEF 平均变异率 10%则支持 CVA 的诊断。病史
8、与实验室检查 -3诱导 痰细胞学检查 慢性 咳嗽病因诊断和气道炎症最重要的一种无创检查方法，安全性和耐受性 较好 （ 1C）。 诱导 痰嗜酸粒 细 胞增高是 诊 断嗜酸粒 细 胞性支气管炎（ EB）的主要指 标 （ 1B），亦可用于 CVA 的 辅 助 诊 断（ 1C）。 诱导 痰 检测 有助于指 导 ICS 应 用，使慢性咳嗽患者 获 益（ 1C）。 建议采用单一浓 度的高渗盐水进行超声雾化，但应尽量避免在 48 h 内对患者行多次诱导痰检查 （ 1C）。（方法见附件 2）。 近年来 开展的一项无创 气道炎症检查 技术 。 FeNO 增高（ 32ppb）提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性 咳嗽
9、可能性 大。 FeNO 筛查慢性咳嗽相关嗜酸粒细胞性炎症敏感性不高， 大约 40%的嗜酸粒细胞增高的患者 FeNO 水平 正常（ 2C）。病史与实验室检查 - 4FeNO 水平检查病史与实验室检查 -5变应原 皮试 和血清 IgE 检查 检测 患者是否存在特应 质 确定 变应原类型，有助于变应性 疾病 诊断 过敏性鼻炎 ？ 变应性咳嗽 ？ 约 60%70%的 CVA 和 30%的 EB 患者 存在特应 质。病史与实验室 检查-24 h 食管 pH 值 -多通道阻抗 监测 （ 6） 判断 胃食管反 流的最常用和最有效的方法 。 动态 监测食管 pH 值的变化，获得 24 h 食管 pH 值 20
10、%）提示 寄生虫感染、嗜酸粒细胞性肺炎。慢性咳嗽的病因诊断应 遵循几 条原则1. 重视 病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史，职业和环境因素暴露史，吸烟史，用药史 。2. 根据 病史选择有关检查，由简单到复杂 。 通气 功能检查、支气管激发 试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线 检查（ 2B） 。 FeNO检查 作为诱导痰细胞学检查的补充 手段（ 2C） 。 24 h食管 pH值 -多通道阻抗 监测建议 列为二线检查（2D）。3. 先 考虑常见病，后考虑少见病 。应 首先考虑 UACS、 CVA、 EB、 GERC、 AC等 常见病因的 可能。支气管 镜 检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊
11、断价值 。慢性咳嗽的病因诊断应 遵循几 条原则4. 诊断 和 治疗同步 或 顺序 进行 。条件 不 具备 可 诊断 性治疗 ，根据 治疗反应 确定咳嗽 病因， 治疗无效时再选择有关检查（ 2C）。如有典型的鼻炎、鼻窦炎 症状或鼻后滴流症状、体征，可先按 UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症 状或进食后咳嗽，则先按 GERC进行治疗。5. 治疗 有效是明确病因诊断的前提。 治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的 复合病因（ 2C），如 UACS合并GERC、 CVA或 EB， GERC合并 EB或 CVA等。6. 治疗无效 时应评估是否诊断错误，治疗力度和时
12、间是否足够，有无影响治疗疗效的因素， 如职业或环境暴露因素（ 2C）。慢性咳嗽病因诊断流程图咳嗽的 评估 -有助于 病请评估及疗效观察 视觉模拟 评分 咳嗽 症状 积分 生活 质量 测评 咳嗽 频率 监测 咳嗽 敏感性检测视觉模拟 评分 患者根据自己的感受在标记 010 cm的直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度，也可采用从0100 mm标记。咳嗽的评估咳嗽症状积分分值 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分 0 无咳嗽 无咳嗽 1 偶有短暂咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽 2 频繁咳嗽，轻度影响日常活动 因咳嗽轻度影响夜间睡眠 3 频繁咳嗽，严重影响日常活动 因咳嗽严重影响夜间睡眠 咳嗽的评估咳嗽生活质量 测评 针对 咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷（CCIQ）， 表现出良好的信度、效度及反应度，在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重要作用 咳嗽专用生活质量问卷（ CQLQ） 莱切斯特咳嗽问卷（ LCQ） 中文版 LCQ（ 推荐 采用 ）（ 1A）咳嗽的评估
