1、咳嗽的诊断和治疗指南解读,前 言,咳嗽是呼吸内科门诊就诊患者最常见的症状之一。 其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。,前 言,为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了咳嗽的诊断和治疗指南（草案）,前 言,2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年。 2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。,不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因,咳嗽的定义和分类,咳嗽的定义： 是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物
2、和有害因子； 但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。,咳嗽的分类：,为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类： 按时间分类： 急性 8周 干咳和湿咳。,病史与辅助检查,1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查： （1）诱导痰检查:开展少；标准化？ （2）影像学检查：必须；老年人CT； （3）肺功能检查：开展少；推荐！ （4）纤维支气管镜检查 （5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。 （6）咳嗽敏感性检查 （7）其它,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒普通感冒的诊断标准： 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后
3、滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。,急性咳嗽的诊断与治疗,普通感冒的治疗原则 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。 退热药物：解热镇痛药类。 抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（24mg/次，tid）等。 镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。,急性咳嗽的诊断与治疗,急性支气管炎的诊断与治疗在（09年修订中增加内容） 1、定义：气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染。 2、临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，一般持续23周。 3、诊断：诊断主要依据临床
4、表现。 4、治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂、祛痰药、抗菌药物,亚急性咳嗽的诊断与治疗,在09年修订中，采取感冒后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。 感冒后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周时间，甚至更长时间。 X线胸片检查无异常。 然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。 应该也是一种过敏。,1、日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则： 1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。,日本咳嗽指南,日本
5、咳嗽指南对感冒后咳嗽诊断的原则：,2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治疗：过敏！ 抗菌药物治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d。,常见慢性咳嗽的病因,表1：常见慢性咳嗽的病因05年指南 09年修订版指南 （一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （ 二）上气道咳嗽综合征 （UACS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC
6、） 四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。 感冒冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,CVA的诊断标准日本,咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。 既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 在8周内无上呼吸道感染史 气道高反应性 支气管扩张药有效 咳嗽敏感性不增高 胸部X线检查无异常,CVA的诊断标准欧美,无具体标准； 气道高应性阳性不一定就是CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 支气管扩张剂治疗有
7、效，最重要。,CVA的诊断标准中国,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管扩张剂）即可 孟鲁司特； 很少需要口服糖皮质激素治疗 治疗时间不少于68周,鼻后滴流综合征（PNDs）： 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。,上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）,常见慢性咳嗽的病因,UACS
8、 是引起慢性咳嗽的常见病因 之一 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。,症状： 鼻、咽、喉 除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。 过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。 鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 咽炎：咽痛、咽痒、阵发性刺激性咳嗽。 喉部炎症常伴有声音嘶哑。,UACS的临床表现：,UACS的临床表现,09年修订版本中，UACS诊断：（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗
9、后咳嗽缓解。,UCAS的治疗：,依据导致PNDs的基础疾病而定。 全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂； 变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。,嗜酸细胞性支气管炎（EB）,EB定义与临床表现： 05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳。,嗜酸细胞性支气管炎（EB） -09年修订版：,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎； 气道高反应性阴性； 对糖皮质激素治疗反应良好。 主要症状为慢性刺激性咳嗽 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳
10、嗽的诱发因素。,EB的诊断（09年的修订版）：,（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。,嗜酸细胞性支气管炎,治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，持续应用4周以上。 推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征； 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 很多GER
11、C患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。,GERC诊断标准（09年修订版）, 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断,胃食管反流性咳嗽（GERC）,GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床
12、诊断GERC。,胃食管反流性咳嗽（GERC）,GERC治疗：（1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。,其它慢性咳嗽病因的诊治,中国咳嗽指南2005 中国咳嗽指南2009 慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 支气管内膜结核 ACEI 性咳嗽 心理性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽,变应性咳嗽（AC）,
13、临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、嗜酸细胞性支气管炎，此类咳嗽定义为变应性咳嗽。 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。 临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。,变应性咳嗽（AC）：,诊断标准： （1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 （3） 具有下列指征之一： 过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 （4
14、）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。,AC的治疗,对抗组胺药物治疗有一定效果； 复合止咳糖浆： 必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。,慢性咳嗽病因诊断程序,1、诊断原则： （1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 （2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 （3）先检查常见病，后少见病。 （4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 2、慢性咳嗽病因诊断程序,经验治疗,病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。 但病
15、因诊断需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。 因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。,经验治疗原则：, 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 ：4种主要疾病； 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因,常用镇咳与祛痰药物,1、镇咳药物 周围性镇咳药：抑制周围咳嗽感受器：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁； 中枢性镇咳药：抑制中枢咳嗽感受器。
16、代表药物：右美沙芬，喷托维林等。 还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。,常用镇咳与祛痰药物,祛痰药物 1. 愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin） 2. 稀化粘素（Myrtolmyrtol） 3. 氨溴索（Ambroxol）为溴已新在体内的代谢产物 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 5. 羧甲司坦（Carbocistein）,常用的镇咳药成份,常用的复方镇咳药（1）,阿斯美药理作用,那可丁(阿片生物碱),
17、应用 镇咳，用于刺激性干咳 作用机理 外周镇咳药 作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引起的咳嗽 镇咳效力与可待因相当，药效可维持4小时,盐酸甲氧那明（ 受体激动剂 ）,应用 抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状 作用 激动肾上腺素能 受体，解除支气管平滑肌痉挛 血管收缩作用是麻黄碱的1/8，平喘作用比麻黄碱强 口服易吸收,对症治疗的首选,右美沙芬等,溴已新等,支气管扩张剂,止咳,祛痰,平喘,阿斯美 一个简单的治疗方案,阿斯美单药剂量低于常规 治疗剂量，安全性好,阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、 喘息等呼吸道症状,慢性咳嗽治疗要点, 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。 一般单
18、一病因需 3个月，2 个病因需 4个月，3个病因需 5个月。 当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。 还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,个人观点,吸入激素+LABA+止咳药，覆盖？ 变应性哮喘 上气道咳嗽综合症 EB 变应性咳嗽 感冒后咳嗽胃-食道反流综合症？,病例,女性，42岁，反复咳嗽2年。多在冬春和秋冬季节交替时发生。干咳，咽痒，有夜间咳嗽，伴气短，坐起后症状减轻。晨起常常打喷嚏，流清涕，在空调屋内易出现症状。就诊多家医院，做血常规、支原体抗体、心电图及胸部X线等各项检查均未见异常。曾诊断
19、过支气管炎，咽炎，呼吸道感染，过敏性鼻炎，应用抗生素、止咳药无明显效果。 体格检查：鼻粘膜苍白，咽部充血，余无异常发现。,按指南做相应检查： CT:右上肺钙化灶。 肺功能检查：肺通气功能正常，小气到功能轻度降低。支气管激发试验阳性。 诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞占18%。 查过敏原：猫狗皮毛+，总IgE升高。 初步诊断：咳嗽变异性哮喘 过敏性鼻炎,病例,下一步治疗,脱离过敏原：放弃饲养宠物狗。 信必可160/4.5，每日2吸。 孟鲁司特10mg，每日一次。,一月后复诊,鼻塞流涕减轻，咳嗽减轻，但有时晚上平卧位睡前仍有咳嗽，伴有胸闷不适感复查诱导痰嗜酸细胞下降至10%。 下一步按慢性咳嗽的诊断程序考虑需除外胃食管反流和支气管粘膜结核。 纤维支气管镜检查：未见异常。 胃镜检查：慢性胃炎。,下一步治疗,加奥美拉唑20mg每日一次，一月后复诊 咳嗽，胸闷症状消失。复查肺功能正常。诱导痰降到5%。,对本病例的思考,慢性咳嗽的病因诊断非常重要，诊断思路应当按照指南流程逐一筛选，逐一排除，检查先易后难，肺功能应作为常规，诱导痰检查简便无创，重复性好，患者易接受，可用于随访治疗效果。 注意：咳嗽可能是多个原因所致，需综合治疗。,谢谢！,
