1、德克萨斯州某大学胃肠炎爆发,第一部分 爆发的发现,问题1：你打算向该同学询问哪些问题？,WHAT :发病者的主要问题是什么（如：临床表现、是否就诊、作过哪些检查、检查结果、是否治疗等）？ WHO :还有哪些人发病？他们的特点（如：年龄、性别、职业），他们发病的情况（如：症状和体征，是否住院或发生死亡等） WHEN :他们什么时候发病？ WHERE:住在哪里（包括姓名和电话号码）？ WHY and HOW :他们认为自己因何得病（如：危险因素、可疑暴露、可疑的传播方式、从其他发病与未发病者中能提供哪些线索）？,询问注意要点：,尽可能多的向首次报告疾病者收集相关的情况。 在收集阳性症状的同时应了解
2、相应阴性症状。 尽量收集完全的进食史。 如果致病因素不明，最少应收集过去72小时的进食情况。 对于以腹泻为主要表现的病例（与呕吐相比较），应收集近5天以来的进食史，因为腹泻性疾病的潜伏期往往较长。 如果不知道致病原因或食物，询问在疾病潜伏期内进食的所有食物和饮料的情况。 如果报告有多人发病，这些人共同食用的食物、饮料、肉类应特别予以关注。 记住多数可通过食物传播的疾病也可通过其它途径如水、人与人密切接触、动物与人接触而传播。思维不能僵化 应准确的记录诸如临床表现、发病的日期和时间、进食的日期和时间。,问题2：对该同学当天是否正常上课的问题，你有什么建议？,建议该学生到私人医生或学生保健中心找医
3、生诊治和咨询。 一般出现症状后，学生应最好在宿舍内休息；但如果有合适的卫生设施和行为，可以进行正常的活动（包括食品制作者和直接照料高危人群，如婴儿、老人、免疫功能低下者和专业机构人员）。 一般来说，从事食品制作者和照料高危人群的人员应在症状消失4872小时后再开始工作。对于特定的疾病，地方法规可能要求在规范的抗菌素治疗完成48小时后采集13次大便进行检测，检测结果为阴性后才能正常工作。每个人都应遵守当地的有关隔离和检疫政策规定。,问题3：你认为需要对该情况进行进一步调查吗？,理论上，所有的可疑食源性疾病的爆发都应进行调查，以为了： 预防其他人发病（包括通过相同的食物或来源以及相同的食物处理方法
4、而感染）； 发现潜在可能存在问题的食物和食物制作程序； 增加有关食源性疾病方面的知识。 由于目前多数卫生部门资源的限制，不可能对所有的个案进行调查或对所有的个案进行完全相同的调查。因此，公共卫生专业人员应决定选择那些受到高度重视的情况和个案进行调查和分析。,必须立即进行调查处理的是那些可能对公众健康造成威胁的或必须得到及时控制的情况，调查的优先性包括以下方面： 爆发与商业性分发的食物产品有关； 严重甚至威胁生命的疾病如波特淋菌中毒或出血性大肠杆菌O157:H7感染； 已明确是相似疾病的聚集性发生并似乎与某一特定的食品制作者或食品服务者有关； 有大量的人员被感染的情况; 有迹象表明有掺假的食品出
5、现并可能造成对人们健康的威胁； 食品从业人员中食源性疾病的发生。,有以下情况表示进一步的调查可能得不到预期的结果：,感染人群中的症状和体征（或明确诊断）提示他们可能不是同样的疾病； 发病的人不能为调查提供足够的信息如发病日期和时间、症状、完整的进食史； 已明确的诊断和（或）临床表现与所食用的食物和发病时间不一致； 在前期的调查中已揭示没有特殊发现，但同一个（群）体重复投诉。,对于这个食源性疾病的投诉，应保持一点疑问,首先，如果该疾病是由于前一天晚餐所引起的话，那潜伏期就应较短，就提示可能是由已生成的毒素引起；学生的症状（腹泻和呕吐）同肠道感染的表现一致，而细菌毒素引起的潜伏期一般都较短（如长于
6、6小时而毒素引起的一般潜伏期小于6小时）； 第二，该学生拒绝提供除前一晚在匹萨店就餐外的其它详细进食情况，并声称他与他同学没有其它共同就餐的情况，因为他们通常都在不同的时间在校内的快餐店用餐； 最后，关于上课和参加期中考试的问题听起来似乎是他们同室同学为避免考试失败而不参加考试的一个借口,恶心、呕吐为首发症状或主要症状,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1,腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1,视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-2,问题4：你认为这些胃肠炎病例的发生是否表示在大学发生了一起爆发？为什么？,爆发是指在一定的地区和时间内突然
7、发生比平时多的某一种病的病例。在两天的时间内，学校学生中发生了40多例的胃肠炎病例（假定没有学生既到过学校学生保健中心又到过医院急诊室就诊）,相比之下,平时每周只几个病例因相同情况到这两个医疗部门就诊，因此，这么多的病例证明爆发发生的可能性极大。 目前尚不能确定的是爆发只局限于校内还是在校外的社区也发生了感染。此前的病例搜寻方法，学校附近的医院和学校学生保健中心都有可能收治更多的学生病例，而社会病例相对较少。,第二部分 最初的微生物学调查,问题5：列出急性胃肠炎爆发应考虑的疾病的种类？,肠道疾病一般分为两大类 感染是由于体内有微生物的生长和繁殖引起的。有两种机制可导致发病： 病毒、细菌或寄生虫
8、浸入肠粘膜和（或）其它组织，繁殖并直接损害周围器官； 细菌进入肠道并在肠道繁殖，然后释放出毒素损伤周围器官或干扰正常器官和组织的功能。 由于微生物的繁殖需要一定的时间，因此，感染引起发病所需的潜伏期相对较长，与毒物类中毒的潜伏期用小时为单位计算不一样而通常以天为单位计算。感染的症状通常包括腹泻、恶心、呕吐和腹部绞痛，并常常伴有发热。,中毒是由于直接摄入含有毒物或毒素的食物而引起。 毒素的来源可以是某些确定的细菌，有毒的化学药品，和动物、植物、真菌中天然含有的毒素。 细菌性中毒的毒素通常是细菌在食物中增殖的过程中所释放在食物中的。发病是由食物中的毒素被摄入，而不一定摄入活的微生物。由毒素所引起的
9、疾病发病较感染引起的发病更急是因为机体很快就受毒素的影响并开始产生排斥反应来消除毒素，不需要像感染那样增殖和进入肠粘膜的时间。 中毒所引起的潜伏期通常用分钟或小时来测量，最常见或有时唯一的症状就是呕吐，其它症状可以从恶心、腹泻到感觉和运动功能的障碍，包括复视、全身乏力、呼吸衰竭、麻痹、面部刺痛和知觉丧失。在中毒时很少出现发热这一症状。,食源性疾病暴发病因分类,感染性 细菌及细菌毒素 病毒 寄生虫 中毒 生物性毒素 化学品 其他因素 精神心理 放射,细菌和细菌毒素引起的食源性疾病暴发,问题6：你如何缩小胃肠炎疾病爆发的可疑致病因子的范围？,下列信息可以帮助你缩小胃肠炎疾病爆发可疑致病因子的范围：
10、 主要的症状和体征 潜伏期 症状的持续时间 可疑食物 粪便、血液、呕吐物等的实验室检查 典型病例调查,问题7：在送检粪便标本到实验室时还应附上哪些信息，如何使用这些信息？,在送检每一份粪便标本到实验室时应附上如下的信息： 病人的姓名或识别码用于追踪和报告检验结果，可以进行重复标本结果的比较。 标本采集时间该时间帮助实验室工作人员确定是在病人发病的哪个阶段采集的标本，也可以帮助实验室人员确定收到标本时标本的情况（如：确定是否为新鲜标本）。 发病日期（或症状出现的时间）该时间帮助实验室工作人员确定是在病人发病的哪个阶段采集的标本（因此，可以判定分离病原体的可能性大小）。 症状和体征可提示某一特殊病
11、原，并指导实验室人员进行特殊的检查（如血性腹泻可建议进行O157:H7大肠杆菌或其它产志贺氏样毒素的大肠杆菌E.Coli的培养）。,问题8：如何将标本从大学卫生保健中心运送到TDH实验室？,细菌性致病因子 肛拭或新鲜粪便棉签应放置于冷冻的卡布氏保存液中. 48小时内作检测，可保存于4的冰箱内。标本应用安全可靠的容器密封后放入防水袋中，再将袋子放入装有冰块或冰袋的隔热箱中。 48小时后检测，保存在70的冰箱内，20的冰箱内短期保存也是可以的。用干冰保持冷冻状态。 病毒性致病因子 样本立即置于4的冰箱中。如果要进行电镜检查，不要将标本冷冻。 寄生虫致病因子 加防腐剂或4冰箱内保存48小时。,问题9
12、：你如何评价（解释）细菌学检验结果？这些结果提示什么问题？,以下情况可造成阴性结果： 标本储存和运送的过程中错误的处理导致生物性致病因子死亡。 培养的过程中标本处理(操作)错误导致生物性致病因子死亡。 标本采集的时间过晚（病人不再排出致病因子或排出致病因子的量太小而不能检测出）。 疾病是由某种实验室未进行检测的致病因子所引起（如，不常见的细菌、病毒、寄生虫、已产生的毒素、化学毒物等）。,由于培养是在A医院进行的，因此在标本的运输（和标本采集的时间）应该不会是主要的问题。 大多数的标本是3月10日即在学生发病后不久采集的，对大多数感染因子来说，病人应该在此阶段仍排出微生物。 原因可能为： A医院
13、实验室的检测能力或在标本的处理过程中是否存在什么一过性的问题。 致病因子没有包含在所作监测当中。 所检测的病原真的是阴性。,第三部分 流行病学描述和产生假设,问题10：与学校官员的会谈中应包括哪些问题？,在会上，调查者应该 与学校官员协商、讨论双方进行合作事项，使调查能顺利的进行； 收集可能有助于发现爆发来源的信息。 与学校官员协商合作的问题，应该包括以下方面： 为什么要及时对此次爆发进行调查及调查的重要性（特别对学校、对自身来说）； 至今已开展的工作和发现的问题； 拟计划开展什么工作； 卫生部门能为学校提供哪些帮助； 哪些需要得到学校的配合（食物样本、菜单、调查食品从业人员和管理者的时间和地
14、点等）； 如何应对媒体（质询）； 学校如何获得调查工作的进展和结果等情况。,应询问以下方面的问题来发现爆发的来源,受威胁的人数（例如学生的人数和特点）； 引起腹泻的可能来源： 包括饮用水的供应和污水系统（如：水源、当地饮水和污水处理、近期有无水管或污水管破裂等） 学生食物的来源（如校内餐厅的数量和分布、每天的食物种类、每个食物供应点原材料的来源集中供应还是特殊地点） 是否与动物接触（如动物管理课程） 特殊事件（如竞赛） 学生生活的安排（如宿舍的数量和分布）。,问题11：基于以上信息，提出你主要的病因假说、传播方式、爆发来源和关注的时间段。,致病因素： 学生的症状和体征（呕吐、腹泻、发热、血便、
15、粪便中有白血球、大便潜血）与急性胃肠道感染表现一致。 细菌培养阴性（涉及常见的细菌）提示致病因子可能为病毒或寄生虫。上述症状和体征（如大量的呕吐和腹泻）虽然两种都可出现，但更像是病毒感染。潜伏期虽不清楚，急升急降的流行曲线显示为一较短时间的暴露和较短时间的潜伏期（几天），也提示更像病毒感染而不像寄生虫。注意：症状持续时间，在本次调查中尚不清楚，也有助于区分病毒（几小时到几天）和寄生虫（几个星期）感染。,传播途径：,水源？ 疾病只在住校的学生中发生。学校其他人员没有发病 校园使用城市的自来水系统供水。如果城市供水系统被污染，在社区里也应发现病人。 校内供水和污水系统的局部出现了问题，但至少有5个
16、住宅楼的学生被感染，供水管网发生一次破裂也会影响到更宽范围内出现病例。 食源？ 较大比例的住校学生属于学校集中就餐计划的对象，他们中大多数是在学校大的自助餐厅就餐，而学校的教职工和住在校外的学生很少在那里就餐。由于调查过的所有学生都在大自助餐厅就餐且大多数食用过熟食柜台的熟食，由此提示可能传播途径为食用污染的食物和水。 人传人？ 病例在几个不同的住宅楼内发生，在为产生爆发假设的调查中也未出现住宅楼和班级的聚集性发病（即同学、室友未感染），该现象不支持人传人的传播。,传染来源： 从当初的调查中没发现有共同的某一食物史。但是病毒性致病因子通常通过生的或未煮熟的贝壳类、三明治、色拉等多种食物传播，并
17、不局限于某一种特定的食物。 关注的时间： 病毒性胃肠炎的潜伏期从不到一天到一个星期。绝大多数的病例在3月10日至12日发病，用最早病例发病日期减去最短潜伏期和最后发病的减去最长潜伏期，得出可能的暴露时间段为3月5日至10日。,问题12：基于上述假说，应采取什么行动？,基于上述假说，大自助餐厅的食物是本次感染的主要来源。然而，病例中的共同暴露也可能是所有学生的共同暴露，因此在此阶段，尚没有足够的证据来提出行之有效的控制措施。 还需要收集更多的信息，可能包括一个比较流行病学研究、大自助餐厅和其熟食柜台的环境调查（如观察操作过程、询问雇员）、病例粪便的病毒检测以及对该餐厅和熟食柜台剩余食物、水、冰块
18、的采集和检测。,注意要点,在一些案例中，既使在只具有提示性的证据（信息）时，爆发调查组就可决定采取行动，在以下情况时应加快采取行动： 疾病的严重程度（如：对于病情严重和潜在致死性疾病应较病情较轻或自限性疾病更快的采取措施）； 处于危险或暴露的人群（如：对于包括感染/中毒后易于产生预后较差的结局在内的危险人群,应尽快采取行动）； 怀疑暴露因素可能继续存在； 控制措施实施的难易性(如是需要全国性的对商业性分散的产品召回还是只需要对某个食品从业人员的临时换岗/免职)。 在该次爆发中，病情并不严重，处于暴露的人群为健康、年青的学生。不清楚传播是否仍在继续发生,但从当地急诊室和学生保健中心得到的信息是病
19、例已经在下降。如关闭供应大多数住校学生就餐的大自助餐厅而又不能立即建立另一个餐厅替代供应的话，将出现很大的困难,而仅仅将熟食柜台关闭产生的问题就小得多。,第四部分环境调查,问题13：在对自助餐厅从事食品制作人员的调查中，应重点了解哪些方面的情况？,应了解以下的情况（按重要性顺序排列） 确定该餐厅（特别是熟食柜台）在关注的时期内所供应的食品种类（食谱）； 明确爆发期间，厨房工作人员或他们的家人是否有发病者； 了解该餐厅的洗手设施和食品制作人员日常的卫生行为； 采集所有从业人员的粪便标本； 观察或重现认为污染的食物被准备的那段时间内制作间的食品加工和处理程序，试图发现在所关注时期内发生的任何异常或
20、与日常操作不一致情况； 了解食品制作者在所关注时期内的工作计划安排，确认此期间内食品制作者每天各自的主要工作； 收集在所关注时期内所提供的食品种类，并确认其成分和原料来源。,问题14：你是否同意关闭熟食柜台的决定？当前应采取哪些行动？,目前尚没有明确的证据表明熟食柜台就是本次爆发的来源，采取行动的依据是基于最可能的假设和间接证据（如熟食柜台存在的其它食品加工和处理的问题）。由于在熟食柜台发现了多项严重的问题，将其关闭直至能保证食品安全制作是合理的。此外，关闭熟食柜台对学校和学生的影响很小且可以预防另外的病例发生。 虽然爆发的可能原因已经确定，但因以下一些原因，进行一次更明确的流行病学调查是非常
21、重要的： 1、传染的来源如果不是熟食柜台，还有病例继续发生； 2、还需要有关爆发来源更多更详细的信息，来决定什么时间重新开放熟食柜台是安全的； 3、还需要有关爆发来源的更多更详细的信息，以预防以后类似问题发生。,第五部分 设计一个验证假说的流行病学调查研究（之1）,问题15：在此项研究中，你怎样确定病例（即病例定义是什么）？,病例定义应是判断某个人是否应被划分为研究所关注的疾病的一系列标准。病例定义包括临床标准（如症状、体征和实验室检验）和有关时间、地点和人群的限定。关键是，病例定义中不能包括需验证的病因假设（如在大自助餐厅就餐）。 因为爆发病例早期实验室检测结果阴性，因此作为病例定义的临床表
22、现部分主要基于症状和体征。在A医院急诊室观察到的病人的主要症状为呕吐和/或腹泻。 在本次研究中，病例定义为：1998年3月5日后在校的学生中在因呕吐或腹泻（在24小时内多于3次的排稀便）而就诊于急诊室和学生保健中心者。 对照为与病例同宿舍但未发病的室友，通过电话对29对病例及其对照进行了调查，调查者以表格形式将主要结果进行整理，如表1所示。,问题16A：怎样解释上述数据？,病例比对照更多的于3月9日的午餐、晚餐和3月10日的午餐在熟食柜台内用餐（分别为11、6、8倍），3月10日晚餐病例和对照在熟食柜台用餐的比例无差异。病例和对照3月9日和10日午餐用餐情况有统计学意义差异，56的病例在这2餐
23、中至少有一次在熟食柜台用餐。,问题16B：该配对病例-对照研究中的哪些因素可能影响联系的真实性？,选择偏倚 在此项研究中，被选择进行研究的病例数还不到研究当时所报告病例数的一半（少于本次爆发最终报告病例数125例的1/4）。我们不知道这29例病例是如何选择的，但由于作为病例和对照的学生的选择局限于春季假期的前一天晚上在宿舍里能找到的学生中，表示选择过程不可能是随机的。感染严重的病例或在爆发后期发病的学生（也因此没有恢复到能参与此项研究）可能被排除在本研究之外，这些病例同症状较轻和发病较早的病例可能会有不同的暴露情况。这种潜在的选择偏倚对比值比的影响无法确定。,可能的匹配过度 学校同室同学通常处
24、于共同暴露的状况，很多一起就餐和参加集体的活动。因此，在这种情况下，以室友作为对照的病例对照对子比其他对子更可能处于相同的暴露情况（即病例对照一致），不会对配对病例对照研究提供有效的分析数据（配对病例对照研究分析着重于不一致的对子），这将削弱暴露和疾病的联系（如降低比值比）。 将可能的暴露因素进行匹配 腹泻病可以通过人与人接触而传播，虽然不会是本次爆发的主要传播方式（基于早期信息），但在病例室友中找对照将无法对该因素进行分析。,第六部分设计流行病学调查方案来验证假说（研究之2）,问题17：你设计哪种流行病学调查来确定熟食柜台的哪种食物为爆发的来源？应考虑选择哪些人作调查对象？,在目前的情况下，
25、有关本次爆发来源的研究假设集中在熟食柜台。因为受潜在威胁的人员较多(2000学生在这餐厅就餐计划之列)，疾病的发生率相对较低（占餐厅就餐计划人员的6左右），并且潜在对象正在春季假期间，病例对照研究是最有效率的研究。 为确定有关大自助餐厅或熟食柜台的危险因素，调查对象应为在关注时间内在那里就餐的学生。,问题18：调查人员考虑在这次病例对照调查中采用面对面调查、电话调查和自我填写调查表的方式，以上各种收集资料方法的优缺点各有哪些？根据目前爆发情况，你推荐使用哪种方法？,问题19：计算上述暴露和发病的相关性合适指标值，并对结果进行解释？,比值比=1：表示病例中暴露比例同对照中暴露比例相同（即：暴露和
26、发病没有联系）。 比值比1：表示病例中暴露比例大于对照中暴露比例；如果这大于1的比值比在统计学上有显著意义，暴露和发病就可能有联系。在p值小于0.05或比值比的95可信限不包括1时，提示这个比值比大于1统计学上有显著性意义。 比值比1时：表示病例中暴露比例小于对照中暴露比例；如果这小于1的比值比在统计学上有显著意义，暴露就具有保护作用。在p值小于0.05或比值比的95可信限不包括1时，提示这个比值比小于1统计学上有显著性意义。 暴露于大自助餐厅的比值比是：,问题20：如何解释表3的结果？,所关注餐次中在熟食柜台的就餐的人中，病例食用美国奶酪和蛋黄酱的比例是对照的三倍多，食用火腿的比例是对照的1
27、.5倍。然而，可信区间包含1，P值大于0.05，上述差别没有统计学意义。 什么原因： 从流行病学上没有提示某种特定的食品可能为爆发来源，反应了研究中的病例太少或调查中的病例和对照的回忆不太准确（注意部分病例和对照直到春季假期结束才被访问到），这些结果也可能是由于多种食物被污染或在熟食柜台还存在尚未暴露出的问题而造成的。,第七部分附加调查,时间顺序,问题 21: 你是否认为这个证据证明这位雇员是这次爆发的来源？并做出解释。,婴儿粪便、病例粪便、食品火腿中检出诺瓦克病毒阳性，且核酸序列相同。,关联强度 OR值 关联的特异性 关联的一致性和可重复性 关联的合理性该食品制作人员是否是病人还是感染者并不
28、重要，她可能是从她生病孩子那里间接携带病毒而污染了食物。,第八部分 控制,问题 22: 你将建议开展以下哪些方面的工作？每项工作的优点和缺点是什么？,将熟食柜台剩下的所有食物和调味品销毁； 对熟食柜台的所有设备及表面进行清洁并消毒处理； 要求所有食品制作人员重新工作前，送一份粪便标本进行检测； 对食物加工和处理人员进行卫生知识教育，包括正确的洗手程序、适当的加热和冷藏温度； 制定有关生病的食物加工处理人员的政策,短期干预措施：控制目前爆发为目的 长期预防措施：预防该餐厅以后出现食源性疾病传播。 上述的第1、2项措施是为了阻止本次爆发的继续扩大和蔓延，后三项措施，虽然如其它食品从业人员感染并排出
29、病毒的情况下，这些措施对目前的爆发控制同样是有效，但更多的是着眼于预防以后的爆发。 采取以上综合性的措施将最大程度的提高校内餐厅的食品安全。 采集食品从业人员的粪便标本分离病毒花费较高并且对本次爆发和预防以后出现问题的作用有限。,注意要点,在这起爆发中，一个基本问题是在熟食柜台的管理，必须考虑到制度或规定能否有效的得到执行。 如果这些保障功能（机制）不足，应要求学校制定计划来强调和实行上述功能。 卫生部门应监测卫生状况直到建立了满足安全食品处理程序系统。食品安全专家和或卫生保健学家应在一个月后和今后最少一年每季度一次对该餐厅进行回访以确定没有新病例发生并对有关政策的执行和进展、雇员处理食品程序
30、行为和机构持续勘查等情况进行评估。,问题 23:为了防止类似情况的再次发生，就校内食品服务问题，你应该与哪些方面的人商讨采取的行动或制定政策？为什么？,学校管理者和其代表在法律上，他们要负责制定方针和调解协会或雇员间的矛盾；并必须为保证措施服务 餐厅管理者他们应执行有关政策并解决（答复）雇员的问题 食品从业人员他们能提出自己的看法和见解（包括政策带来的困难）；他们也能评价政策并可反馈雇员们对政策的理解程度或理解能力。 行业代表（如果可能）他们可提供有关法律方面的相关信息。 地方卫生部门工作者他们可提供有关食源性疾病和控制方法的经验；同时，他们也可以提出客观的观点和进行适度的讨论。,问题 24:
31、（选作）如果要对该餐厅进行食品加工处理程序方面的培训，你对雇员在洗手方面有什么指导建议？,为什么洗手非常重要？ 手被污染是引起肠道病毒传播的最重要方式。始终如一地坚持在适当时间使用肥皂彻底洗手是防止所有肠道病原体传播的必要措施。 什么时候应该洗手？ 食物准备前、准备过程中和完成后； 吃东西前，便后； 处理完动物和动物粪便等废物后； 手脏了的时候； 家里有人生病时洗手要更勤。 应该怎样洗手？ 首先将手打湿，再使用液体或干净固体肥皂，将肥皂放在架上以便干燥； 其次，双手充分摩擦，擦洗所有手部表面； 持续1015秒左右，肥皂结合双手摩擦动作可消除手部细菌； 好好冲洗并擦干双手； 使用纸巾关闭水笼头以防再次污染。,Thank You,
