中国科学技术大学本科生学籍登记表学号 姓名 性别 出生日期 学籍记录籍贯 民族 健康状况 休/停学 复学身份证号 本人手机 开始日期 年级 原因 复学日期 编入班级电子邮箱入团时间地点入党时间地点毕业中学入学年月 录取学院及专业 专业选择、重编班 交流、交换日期 原因 编入班级 起讫日期 去往学校姓名 政治面貌 与本人 关系 工作单位和职务 现在地址 备注表彰及处分记录家庭主要成员家庭地址及邮编 奖助学（含助学贷款）记录家庭电话课程 成绩 课程 成绩备注高考成绩总分入学照片（贴） 毕业照片（贴）毕业去向毕业后的联系地址及邮编本人签字： 班主任签字： 学生处盖章：
