1、青岛理工大学琴岛学院学生学历登记表学号 20090101000 2009 年 9 月 6 日 入学 土木工程 系 土木工程 专业 09 级 7 班姓名 张三 曾用名 无 性别 男 民族 汉族 身份证号 370000000000000000 籍 贯 山东省荣成市荫子镇雨山路 2 号 家庭住址 山东省威海市经区悦海花园 23 号楼 1103 邮编 264200 照片家庭电话 15275267596 出生年月 1990 年 9 月 是否党团员共青 团员是否华侨 否是否烈士子女 否健康状况有无残疾健康无残疾 家长姓名 张某 关系 父子 职业 个体户工作单位或通讯处通讯处威海市永逸安装公司姓名 关系 年
2、龄 工作单位及职别 每月工资 政治面貌 家庭经济状况于某 母子 50 荣成十一中学 3000 群众一般本人经济来源家庭成员父母 工资名称 中国共产主义青年团 姓 名 于某某何时何地 2003 年 10 月荣成十一中学 现在何地任何职 荣成十一中学参 加党 团情 况 曾任职务 无介绍人现在关系 师生曾受何种 奖励或荣誉无曾受何种处分 无起止年月 学校名称 学校地址 修业年限 肄业或毕业 学校负责人1996 年 9 月 -2001 年 7 月 荣成荫子小学 山东省荣成市荫子镇 5 毕业 王某2001 年 9 月 -2003 年 7 月荣成第十一中学山东省荣成市荫子镇耩上姚家村 3 毕业 徐某 2004 年 9 月 -2008 年 7 月 荣成第三中学 山东省荣成市海湾北路 1 号 3 毕业 王某本人学历2009 年 9 月 -2013 年 7 月青岛理工大学琴岛学院青岛市城阳区铁骑山路 79 号 4 毕业 隋玉桂起止年月 工作部门 工作地点 工作职务 离职原因 部门负责人本人经历毕业 2013 年 7 月 在 土木工程 系 土木工程 专业 09 级 7 班毕业（盖章）
