1、小儿先心病介入治疗的麻醉管理泰达国际心血管病医院麻醉科 王洪武介入手术 自 2012年 8月开始组建心儿科至 2015年 11月 6日 完成内科介入手术 644例 VSD封堵术 64例 ASD封堵术 195例 PDA封堵术 294例 肺动脉瓣狭窄球囊扩张成形术 34例 法乐氏四联症侧枝循环封堵术 2例 右心导管检查术 55例误区初期开展工作所存在的问题： 小手术：介入手术时间短： 20分钟 2小时疾病种类简单： VSD、 ASD、 PDA、 PS球囊扩张术、肺动脉球囊成形术、法乐氏四联症侧枝封堵术、右心导管检查术等2. 小麻醉：由于手术时间短、麻醉维持时间短、手术创伤小，麻醉恢复快3. 麻醉过
2、程简单、手术过程简单、麻醉用药种类少、麻醉用药计量少、越快越好误吸 一男孩、 3岁、 11kg、 VSD封堵术 麻醉诱导： midazolum 1mg, propofol 3ml, remifentanyl 10ug,Scopolamine0.1mg,DXM2mg入睡、呼吸消失后置入合适的喉罩，通气满意。 麻醉维持： propofol 23mg/kg/h remifentanyl 0.30.4ug/kg/min 术中心率、血压满意、脉搏氧饱和度 99% 封堵伞置入顺利误吸 封堵伞植入后，麻醉医生停止连续输注药物。十分钟左右后病人开始出现自主呼吸、潮气量恢复到满意数值继之能够睁眼，不能耐受喉罩，
3、麻醉医生随之将喉罩拔除，同时将病人的头转向一侧。一分钟后，病人的脉搏氧饱和度开始下降，呛咳，听诊呼吸音听不清。口腔内有分泌物。马上吸分泌物，吸引器压力不够，吸痰管太细，不能完全吸出口腔内的分泌物。更换吸引器将口腔内分泌物完全吸出。脉搏氧饱和度继续下降、心率开始减慢。麻醉医生开始面罩辅助通气，抽取并静脉给予罗库溴铵 6mg、 propofol4ml、remifentanyl10ug，孩子肌松后，气管插管，此时氧饱和度降至 40%。插管后，马上经气管导管吸痰，吸出 2ml左右的分泌物，通气后，氧饱和度逐渐上升，经过多次吸痰后，氧饱和度恢复至 98%以上。纠酸后，将病人带管控制呼吸送至 ICU。病人
4、癒后良好。经验教训 1. 术前准备不充分 A.没有测试吸引器吸力，没有准备大口径的吸痰管 B. 没有准备已经抽取好的肌松药 2. 技术上存在误判 A. 麻醉复苏过程简单化 B. 没有重视口腔分泌物 C. 在病人出现呕吐反应后，胃中的气体及液体随之吐出，造成严重的后果喉罩对位不良 女童， 4岁， 18kg， ASD伞堵术 麻醉诱导后，置入 2.5号 LMA喉罩，肩部垫高 5cm，喉罩气囊内注入 5ml气体。听诊双肺呼吸音清，麻醉机通气良好。固定喉罩。心率、血压、脉搏氧饱和度满意，摆放病人体位，将头转向左侧，消毒、手术开始。几分钟后出现脉搏氧饱和度降低、麻醉机呼出气量比供给气量小。马上听诊发现呼吸
5、音不清晰，调整病人头部位置呼吸略有改善，过一会儿，又出现通气不良的情况。再次检查发现，虽然喉罩固定的非常确切，但喉罩已经从开始置入的位置脱出，遂拔出喉罩，清理口腔改面罩通气。用注射器抽出喉罩气囊中的气体再次置入喉罩，气囊内充气 3ml，固定，检查通气状况良好，继续手术，术后病人顺利康复。经验教训 置入喉罩后，气囊注气，没有检测压力，致使气囊压力过大、体积增大，造成对位不良 病人体位改变后，没有进一步检查通气状况。没有及时发现喉罩对位不良问题出血 男童， 8月，体重 10kg， PDA，封堵术，术前 Hb110g/L 病人入室后，连接心电、脉搏氧饱和度监测，面罩通气、利用已有的外周静脉注入 Mi
6、dazolum 0.5mg、 Propofol 2ml 、 Rocuronium 6mg、 Remifentanyl 10ug，经口插入4.0带囊气管导管、气囊注气压力 16cm水柱，听诊双肺呼吸音对称，固定深度 12cm，机械通气满意。 建立桡动脉压监测后，摆放体位、手术开始 介入医生首先经左股动脉置入 5F动脉鞘管，然后经此导管插入造影导管，造影显示 PDA位置、形态、大小，结束后，后撤造影导管但没有将造影导管撤出动脉鞘管。出血 然后，经右侧进行股静脉穿刺置管，不顺利，经多次尝试后成功经一 6F鞘管置入。 此过程中麻醉医生发现，在经动脉造影后不久，血压开始出现降低趋势，逐渐下降、心率开始逐
7、渐增快。脉搏氧饱和度没有变化，判断造影剂过敏，注入 Dopamine0.5mg，血压略有回升，同时经外周静脉补液，提升血压幅度不理想，马上又出现血压继续下降。遂决定给予肾上腺素0.1mg，血压略有上升并难于维持、心率增至 180bpm。 此时麻醉助手发现，介入床下有血液滴落，马上探查病人臀部位置，发现大量血液。判定为失血性休克，外周静脉不能快速补液遂经右侧已建立的鞘管快速的推注血定安50ml，病人血压回升、心率回降至接近正常。出血 检查血气： Hb70g/L，其它没有异常，静脉鞘管继续输入 50ml血液，循环稳定，剩余血液经外周静脉持续维持。手术结束后，查血气， Hb已回升至 100g/L。将
8、病人送至ICU监护，病人术后顺利康复。经验教训 在手术操作过程中，操作医生没有注意到造影导管位置不当，其头端恰好位于止血伐位置，导致止血伐没有关闭，止血伐出血后有没有造成喷血，而是流向大腿下部，恰好又被无菌手术单覆盖，出血没有被发现 当血压出现下降时，造影剂刚刚进入体内，误导麻醉医生判断过敏反应发生 此类手术没有外科切口，麻醉医生没有病人失血的意识 静脉通路准备不充分，在发生失血需要快速输液时，不能快速输液肺动脉高压危象 男孩， 2岁，体重 13kg， PDA重度肺动脉高压， PDA封堵术 病人入室常规建立心电、脉搏氧饱和度监测，面罩吸氧，经外周静脉注入常规诱导药物，病人意识消失、呼吸消失后置
9、入 2号 LMA喉罩，常规检测、固定，麻醉机通气压力13cm水柱。手术开始。首先经左侧股动脉造影显示一较大的 PDA，然后经右侧股静脉穿刺置入导管鞘管，经此鞘管置入 6F的猪尾巴导管，当此导管进入肺动脉后测得压力与桡动脉测得压力接近。正准备进行下一步操作时，病人出现动脉压下降、心率增快转而下降、血氧饱和度下降、肺动脉压力快速上升至接近桡动脉压的 2倍左右转而下降，马上将此导管撤出肺动脉及心脏，情况没有明显好转。肺动脉高压危象 同时，麻醉机不能正常通气、显示气道压力很高接近 25cm水柱，并且不再上升，检查有气道漏气的表现，遂决定给予肌松药Rocuronium20mg，经口插入 4.0的气管插管
10、，通气后，氧饱和度上升，血压好转。情况稳定后，加深麻醉，增加吸入七氟烷1%浓度进行维持，手术继续进行，未再发生低氧血症，手术顺利完成，手术结束后将病人送入 ICU，转归良好经验教训 1. 对严重肺动脉高压的病人准备不充分，当应激性刺激引发肺动脉压力急剧增高时，亦引起肺部气道压力升高，使通气产生障碍，而喉罩在通气时，不能在高的通气压力下使气道密闭，在此情况下导致不能满足通气需要，改用气管插管是正确的选择。 2. 麻醉深度过浅，应激反应比较强，没使用吸入性麻醉药，气道的反应比较强 3. 重度肺动脉高压的病人，操作医生没有给予充分的重视，操作性刺激导致肺动脉压力突然上升、肺血管痉挛，使左心室不能得到
11、足够的回心血量术后躁动 男患， 5岁， ASD封堵术 常规诱导、麻醉维持、喉罩通气、术中各项生命指征平稳。 手术顺利 麻醉复苏顺利、离开介入中心前由于患者不配合，静脉推注 Midazolum1mg，患者入睡，送入术后病房。回病房 15分钟后开始哭闹、肢体乱动，由于手术结束后的时间短，大腿的穿刺点处有血液渗出。看护的护士劝说无效，呼叫麻醉医生到达现场，给予右美托咪啶连续输注 4小时，最后病人再次醒来时没有出现哭闹现象。经验教训 1. 对于麻醉苏醒早期的病人因为有些麻醉药的残留效应，病人还不能够达到完全清醒的状态，有时还需要进行镇静治疗，以满足术后早期治疗的需要 2. 对于手术中使用 Remife
12、ntanyl的病人，在术后早期不排除疼痛超敏的问题，即使本手术损伤小、毕竟也存在小的外科伤害，所以应针对疼痛超敏的现象给予足够的镇静药物或另外的镇痛药物其他问题 外周静脉连续输注药物由于不是专用通路，导致药品没有进入体内、病人在手术当中突然恢复呼吸、体动。 手术结束后，病人已经完全苏醒、恢复自主呼吸，连接静脉通路后，病人又突然入睡、呼吸抑制 由于三通延长管中残留的药物没有被及时冲净造成的。 在病人喉罩通气期间有的喉罩密闭性不够，导致胃胀气，苏醒初期由于外力作用导致胃内的气体带着胃液一并涌出，导致病人剧烈呛咳等现象。麻醉常规形成 一、加强术前访视 一般状况：血常规、各种检查结果 特殊情况：术前禁
13、食水情况、儿童患者是否偷食食物和水、有无感冒、听诊呼吸音是否清晰、张口度、扁桃体是否肿大、有无肺动脉高压、是否有哮喘病史麻醉常规形成 二、充分的术前物品准备 麻醉机情况、监护仪情况、吸引器、吸痰管、喉镜、喉罩、相应型号的气管插管、有创动脉压监测套装、大口径静脉留置针、麻醉用输液管路麻醉常规形成喉罩： 1岁以上儿童选用适合体重的喉罩进行通气（置入喉罩后应注意体位、肩部垫一薄垫，使头略仰，喉罩的密闭性比较好） 气管插管：1. 一岁以下的儿童、婴幼儿一律选用气管插管2. 严重肺动脉高压的病人（ PDA）3. 术前疑似有肺部炎症的病人麻醉常规形成 三、标准化的麻醉过程 1. 麻醉诱导： Ketamin
14、e 1mg/kg iv or propofol 3mg/kg iv or Sevoflurane ih (8%+6L/minO2) Midazolum 0.1mg/kg iv Remifentanyl 1ug/kg iv 如插管 Cisatracurium 0.2mg/kg iv麻醉常规形成 麻醉维持 Sevoflurane 12% ih Propofol 23mg/kg/h Remifentanyl 0.30.5ug/kg/min Dexmedetomidine1ug/kg/h 术中液体维持以乳酸钠林格氏液为主，如果小儿术前禁食水时间长，血糖较低时，补充一定量的葡萄糖溶液。麻醉常规形成 头部位置： 置入喉罩、检查气密性后保持头位大致不变，如有体位变动，必须重新判定通气情况 肩部垫一小薄垫确保头部后仰 手术操作结束后，清理呼吸道，拔除喉罩，手动面罩通气，先停止 Remifentanyl输注和七氟烷吸入，直至呼吸恢复满意后再停止 Propofol输注（此过程可称之为麻醉反诱导）。保持右美托咪啶输注并降低一半剂量，保持儿童患者处于镇静状态直至术后 3小时 尽量避免刺激气道总结 自从工作常规建立以来 500余例患者没有出现任何麻醉因素的意外发生。 谢谢聆听！
