1、 盆底康复治疗随访表 姓名： 年龄： 联系电话： ID：康复治疗原因： 产后 手术后 性生活不满意 脱垂 尿道不稳定 慢性盆腔痛 溢尿（压力性尿失禁） 尿频（膀胱不稳定） 肛门失禁 其它 盆底专科检查 年 月 日 前壁 3cm 点 Aa 前壁最低点 Ba 前穹隆或阴道残端 C生殖道裂隙 gh 会阴体 Pb（正常为 3cm） 阴道总长 TVLPOPQ 测量 数据（cm）后壁 3cm 点 Ap 后壁最低点 Bp 后穹隆 D类肌 类肌深层 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5肌力测试：浅层 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5肌电检测： 检测数据：静息值： 最大肌电值： 类肌肌力
2、： 疲劳度： 类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗方案：治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 POP-Q评分：前壁3cm点Aa前壁最低点Ba前穹隆或阴道残端C生殖道裂隙gh会阴体Pb阴道总长TVL后壁3cm点Ap后壁最低点Bp后穹隆D静息值： 最大肌电值： 类肌肌力： 疲劳度： 类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级： 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间 治疗时间治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案 治疗方案疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价 疗效评价肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 肌力： 类 级类 级 POP-Q评分：前壁3cm点Aa前壁最低点Ba前穹隆或阴道残端C生殖道裂隙gh会阴体Pb阴道总长TVL后壁3cm点Ap后壁最低点Bp后穹隆D静息值： 最大肌电值： 类肌肌力： 疲劳度： 类肌肌力： 疲劳度： 疼痛分级：
