1、0NCOLOGY PROGRESS，Jan 2006，V014，No1 癌症进展杂志2006年1月第4卷第1期 47摘要 上颌窦癌就诊时大多数已为晚期，常广泛侵犯周围诸多重要器官，包括鼻腔、筛窦、眼眶、颅底骨质等，因此其治愈率很低。许多病人因为局部未控复发而死亡。近10年来由于综合治疗的应用，如手术、放疗(IMRT)、化疗等，且随着设备及技术的不断改进，上颌窦癌的治疗有了一定的提高。关键词上颌窦癌 综合治疗中图分类号R73962 文献标识码AA小协nces of瑚山IjJmodality therapy for carci肿m of ma对Ilary siIIusJi Wang Shen咖EN
2、T Hospital 0f Fudan u血v倒ty，shall出ai 200031，chin8Abstr舵t MaXillary sinus c呲inom黜often dia驴osed at locally advanced stages， 埘tl extensionstlrou曲the bony walls of paLanasal si叫s，orbit，sphenoid，aJld aJlteriof skull baLSeThe cure rates are poor，aJld most patients die of direct t哪or irwaSion of Vital o曙aJ
3、ls or r印idly recunent 10cal disease A谢de v撕ety ofmodalities， including surgery， mdiation merapy and chemothe瑚py， alone or in c伽小ination have been devel一叩ed duIing tle laSt 10 yearsKey words ma菇ary si肌s carcin伽a multi捌ality tIlerapyOncol P嗽，2006，4(1)上颌窦癌发病率约占头颈部恶性肿瘤的12，是头颈部较难控制的肿瘤之一。至今，其远期疗效仍不能令人满意，其
4、治疗方式及影响预后的因素有：上颌窦癌因主要发生在上颌窦内，故早期多无症状，不易察觉，而当肿瘤发展到一定程度、出现较明显的症状到医院诊治时，病情多已较严重；上颌窦局部解剖关系较复杂，肿瘤扩展常累及邻区诸多重要组织器官，各种单一的治疗方法均难对此区病变达到满意的疗效。1以。近10年来，国内外学者针对原发癌采用了多种治疗对策，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，取得了大量的临床实践经验，本文对此分别进行简要综述。1放射治疗上颌窦癌国内外一些著名学者认为【34J，上颌窦由于其特殊的解剖部位，肿瘤不易早期发现，手术易影响功能和美容，因此选择恰当的治疗方法，对提高患者的5年生存率和生活质量是非常重要的。早期
5、上颌窦癌放疗和手术的疗效近似。对于中晚期病变，吣综述蕊万方数据48 癌症进展杂志2006年1月第4卷第1期由于其结构复杂，且受美容和功能的限制，较难确定恰当的手术切缘，使得单纯手术治疗复发率较高。因此，对于大多数中晚期的上颌窦癌需进行综合治疗。李业伟报道b J，对58例上颌窦癌患者在不同治疗情况下，包括手术、放疗、化疗、单纯或综合治疗下的生存情况进行分析。结果单纯放疗或手术的3年生存率为3333，5年生存率为1667，综合治疗的3年及5年生存率分别为75和55。Angel等拍。报道，对106位上颌窦癌患者进行分析，表明手术加放疗的综合治疗明显优于单纯手术或放疗，特别对于晚期上颌窦癌患者。随着放
6、疗设备及技术(直线加速器、IMRT等)的进步其疗效将得到更大的提高。因此综合治疗被认为是上颌窦癌的最好方案。上颌窦癌极易侵犯临近结构，就诊时病变往往为多结构受侵，临床很难确定其具体原发部位。因此照射野不宜过小。常规采用一前野加一侧野或两侧野等中心照射。亚临床灶放射剂量为5060Gy(56w)，根治剂量为70Gy7w。术后放疗可根据残存灶或切缘的安全界等不同情况，补充放疗剂量6070Gv(67w)不等。晚期上颌窦癌一般采用术前放疗加手术的综合治疗，但对于拒绝手术或有手术禁忌证的患者，多采用单纯放疗。常规放疗的疗效差，可考虑同期加量的放疗方法。这样在总剂量不变的情况下，可缩短疗程，克服肿瘤细胞再增
7、殖，同时由于每日两照射间隔6小时，增加肿瘤细胞再氧合，提高疗效。徐鹭英等一。报道，对20例晚期上颌窦癌患者进行同期加量放疗，用6MV x线或Co照射，先用2或3个大野，200cG丫fX，当Dt30Gv时，增设一小野，该野为放疗前cT所示肿瘤区，治疗大野改为180cGvfX，小野150cGvfx，每日大野1次，小野1次，两次间隔大于6小时，总剂量达73Gy。本组5年生存率为22，高于常规单纯放疗20的5年生存率，且局部控制良好。王天权等1报道，对47例上颌窦癌随机分成常规治疗组(cF)和全程加速超分割治疗组(wcAHF)。常规200cGv、1次天、5次周，Dt7580Gy3845次4556天；全
8、程超分割15Gvfx，2次天，间隔6小时以上，Drl7580Gv5054次3542天。结果：CF和wcAHF组1、2、3“年局控率分别为654、0NCOIDGY PROGRESS，Jan 2006，V014，No1346、192和905、667、523。CF和WVAHF组1、2、3年生存率分别为654、448、231和952、76。2、571。全程加速超分割组明显优于常规组。国外也有文献报道，超分割放疗能明显提高头颈部肿瘤的疗效，其相关研究正在进一步研究中。近年来，随着放疗设备的不断现代化与精确化，三维放射治疗技术的发展，为上颌窦癌的放射治疗提供了一个新的治疗手段，使高剂量区的形状在三维方向上
9、与靶区的形状接近，并且通过调强适形放疗，可以提高肿瘤控制剂量的同时，最大限度地保护周围重要器官和正常组织。Uldke等旧。报道，对5例上颌窦癌患者用常规、适形与调强三种方法制作治疗计划，结果显示，适形与调强计划在使肿瘤达到相同的治疗剂量时，其周围重要器官的平均受量减少65一62。David等。1例报道，把逆向调强治疗计划与三维适形计划作比较，在给予相同条件的情况下，调强计划其靶区的剂量达到及形状的符合度都优于三维适形计划，且调强计划能使周围重要器官及正常组织得到尽可能的保护。但是，由于上颌窦区解剖结构复杂，周围骨结构和气腔多，敏感和要害器官密集，靶区常与敏感和要害器官之间无间隙甚至包绕重要器官
10、，再加上设备的限制(如：多叶光栅的宽度较大等)，上颌窦癌的适形和调强放射治疗的剂量分布并不像理论上或想象的那么尽如人意。关于颈部淋巴结阴性是否照射的问题，目前争议颇多。Grau等u川认为，淋巴结阴性者颈部复发几率较低，不需预防性照射。JereIllic等n21和k等。130则认为，预防性照射可有效防止淋巴结阴性患者的颈部复发。研究材料显示，初诊时无淋巴结转移96例患者中，未行预防性照射78例中15例(192)出现颈部复发(均为T3。期患者，其中12例为鳞癌)，而行预防性照射18例中无颈部复发。因此，笔者认为，对T3。期即使淋巴结阴性的上颌窦鳞癌，予以颈部预防性照射是有必要的。21手术方法包括上
11、颌窦根治术、上颌骨全切除术、上颌骨部分切除术、上颌骨次全切除术、上颌骨全切除术乏综述万方数据0NCOLOGY PROGRESS，Jall 2006，V014，No1加眶内容物切除术等。22手术原则晚期上颌窦癌的手术原则为全上颌骨切除。扩大根治术的范围依癌瘤的侵犯区域而定，肿瘤向下侵犯应保留眶内容物，向上侵犯应保留硬腭，总之，+应尽可能多的保留其生理功能，提高生存质量，因为生存质量的高低也可直接影响生存率。近年来，肿瘤外科趋向保守手术，不盲目追求扩大切除，综合现代放射治疗技术，手术操作范围合理缩小，提高手术技巧，力求保存患者机体功能和提高生存质量n 4I。有迹象表明，外科手术创伤减少有利于集体免
12、疫功能的恢复1151 6|。23眶内容物的处理上颌窦癌患者就诊时多属晚期，许多已有眶底壁受侵。在上颌窦癌的手术治疗中，眶内容物处理是一个颇有争议的问题。Johnson等71报告，上颌窦癌累及眶底骨板、骨膜以及眶内容物的比率在45以上，认为眶内容物切除是上颌窦根治性手术中的必要内容。哈献文u副报告，上颔窦癌L患者摘除眼球的效果比保留眼球要好，5年生存率分别为562和333。贾深汕。1引报告，眶内容物处理过于保守是治疗失败的较重要因素。但是近年来，许多学者认为眼球是一重要的功能器官，在不影响手术彻底性的前提下应争取保留。日本一些学者作了较多的功能保全性研究，提出以根治性放疗为主，配合区域性动脉化疗
13、，辅以减量手术的治疗模式，并获得较高生存率。Yoshimura等伽1报道1 10例的治疗结果，5年0sR、cCsR和LCR(局控率)分别为63、70和65。Nishino等担报道76例的治疗结果，5年0SR、LCR分别为76、74，23例有眼眶受累者都保留了眶内容物，其中17例视力正常。wu等陇认为，眶内容物切除对眶底受侵者中绝大多数是不必要的。任保元等1认为有眶底壁受侵的上颌窦癌经术前放疗后，癌组织可发生退行性变，上颌窦癌根治术中在切除眶底骨壁即能达到彻底切除肿瘤的情况下可以保留眶内容，对生存率无明显影响。李俊梅等协J也认为，只要眶内没有侵犯，在术前放疗条件下可以切眼眶下壁骨质及眶骨膜，保留
14、眶内容，在眼球脂肪上植皮，不影响患者外形及视力，不影响生存率。米裕等忪。认为，眶筋膜有较强的支持和阻挡肿瘤侵袭作用，在肿瘤癌症进展杂志2006年1月第4卷第1期 49未侵及眶蜂窝组织时，可保留眼球，但术后应定期复查。24单一手术治疗的局限性 、由于大部分上颌窦癌患者就诊时已属晚期，上颌窦癌多累及邻近诸多重要组织器官，上颌窦解剖与周围组织无清楚分界，癌瘤常侵出窦外，且受颞窝、颞下窝及颅底等重要解剖结构的限制，难以广泛裸露手术野，很难做到手术的整块彻底切除，手术安全切缘确定困难，因此上颌窦癌的治疗不能单纯依靠手术，而必须进行综合治疗。|3综合治疗上颌窦癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫治疗等。由
15、于邻近器官的限制以及上颌窦本身的乏氧状态，单纯放疗难以根治，手术也不能完全将肿瘤切尽，因此目前认为采用综合治疗方案是治疗上颌窦癌的最佳选择涵塌。关于上颌窦癌的治疗，虽综合治疗的优势已被广泛认同，但在具体治疗模式上迄今未有共识n。文献报道凹，单纯放疗或单纯手术的5年生存率为20一25，而综合治疗的5年生存率为65。钮冠炜跚。报道，综合治疗对晚期上颌窦癌可起到提高生存率及生存质量的作用，回顾63例病人，单纯放疗6例，单纯手术17例，综合治疗40例，其3年生存率分别是3333，2353，6500，5年生存率分别是3333、1765和5750，经Y2检验，P001，可见综合治疗组3年、5年生存率明显高
16、于单纯手术组。张振东321报告，单纯放疗160例，3年、5年生存率分别为319、161，综合治疗(手术+放疗)122例，3年、5年生存率分别为484、422，与单纯放疗相比，差异显著(Po01)。31上颌窦开窗术临床上为进一步了解上颌窦癌的病理类型，常先行上颌窦开窗术。这不仅能进一步明确病理类型，同时搔刮窦腔肿瘤，减轻窦腔压力，改善其受氧环境，为术前计划性放疗或化疗提供必要的条件。32放疗与手术相结合包括术前放疗、术后放疗、术前加术后放疗。关于是先手术还是先放疗的争论颇多，有的认为术前放疗优点多，有的主张术后放疗，还有的采万方数据50 癌症进展杂志2006年1月第4卷第1期用术前后各半程放疗，
17、认为术前半程放疗既能杀死部分癌细胞，同时又可抑制癌细胞的活力，减少远处转移和局部复发的可能，因放射剂量较小，又没有较严重的放疗反应，有利于术后伤口的愈合，得到了许多人的赞同。哈献文181认为，综合治疗应先放疗后手术为佳，理由是：术前放疗可以控制外科所力所不及的咽后淋巴结转移灶；术前放疗可以使肿瘤缩小，增加手术切除可能性，减少迅速复发的危险；术前放疗可减少癌细胞扩散和种植。钮冠炜o认为，术前放疗可使肿瘤局限，范围缩小，使那些不能彻底清除的肿瘤彻底切除，并可防止癌细胞扩散。李俊梅等协1认为，上颌窦癌综合治疗采用术前加术后放疗对肿瘤的局部控制优于术前放疗，但5年生存率无明显差异。术前加术后放疗组既能
18、考虑术前放疗可以充分利用微小病灶良好供血和敏感性，使癌细胞的活力降低，术后易取得治愈效果；又能兼顾手术切缘干净，针对残余部位补充放疗，有计划地顺利进行。张振东3川报告，综合治疗中，术前、术后或术前加术后3种辅助放疗方式对生存率无明显影响。张青池1等认为，术前放疗的治疗方式较好，术后放疗由于手术产生的组织瘢痕会使局部血供不足，以及组织中氧张力低下而影响肿瘤对射线的敏感性，另外，因手术遗留不规则创口和空腔，术后放疗难以设计精确的照射野，增加复发几率。手术+放疗被认为是中晚期上颌窦癌较好的治疗方法，但不同病理类型的上颌窦肿瘤其放射敏感性也不同，因此其治疗方案的侧重也不同。高分化鳞癌：治疗应首选放射治
19、疗+手术综合治疗。其5年生存率可达6475。低分化鳞癌和未分化鳞癌对放射较敏感，多数早期患者单纯放疗可获满意疗效，晚期仍以放疗+手术综合治疗为主。腺样囊性癌是上皮来源于小涎腺的肿瘤，常有神经鞘侵犯，早期单纯放疗与手术相近，晚期手术+放疗为较好治疗方案。张延平331报道，14例晚期患者行彻底手术切除加术后放疗可明显提高治愈率，降低了复发几率。因此，根治胜手术加放疗是上颌窦腺样囊性癌的主要治疗方法。上颌窦恶性纤维组织细胞瘤(MIm)较少见，其病理类型特殊且对放射不敏感，单一治疗效果差，易转移与复发。华小阳等报道【3 5I，广泛而彻底的手术切除是MFH的主要治ONCOLoGY PROGRESS，j锄
20、2006，VoI4，No?l疗方法。术后辅以放疗与化疗可明显提高局控率，减少转移。目前根治性手术加放疗为M的主要治疗方法。33化疗与手术相结合目前采用放疗和手术联合治疗上颌窦癌是公认的一种较好的治疗措施，但放疗有其局限性，受条件限制，且不宜重复治疗。而筛选化学药物化疗能在术前短期内应用，还可术后周期性治疗，能有效抑制肿瘤的发展，进一步提高手术疗效。由于该方法不受条件和设备的限制，可广泛应用于临床。术前化疗是选用3种以上抗癌化学药物，旨在上颌窦区血管床未遭受破坏之前使血液循环把有效浓度的抗癌药物送至癌瘤区，抑制或杀灭具有生物活性的癌细胞，使窦区瘤体缩小，咽后部等淋巴结转移癌被消灭，以利于手术彻底
21、切除。抗癌药物的化疗是直接或通过代谢作用有效杀死癌细胞，尤其是咽旁或淋巴区域性隐性转移灶，能为化疗所根治。原发癌瘤细胞退变，活性降低，减少了手术创面种植和局部复发或它处转移的能力。化疗对术区皮肤损伤小，术后皮瓣易愈合，有利于术后迅速康复。李天心等b51报道，60例晚期上颌窦癌患者，经化疗加手术，其3年与5年生存率分别为35和30，与放疗加手术组统计学无明显差异。34放疗与、化疗与手术综合治疗术前有计划的放疗与化疗能利用上颌窦血管床及肿瘤区血供尚未破坏前使肿瘤体积适当缩小，以便于在尽可能不损伤周围重要器官的情况下局部手术切除肿瘤。术后再辅以适量放疗和化疗以杀死术野周围的亚临床病灶。这样既不影响肿
22、瘤患者的生存率和局控率，又提高了患者的生存质量，是当今上颌窦癌综合治疗的发展方向，也受到患者的欢迎。Himshi等o报道，26例有眼眶侵犯的上颌窦癌，经术前放疗与化疗，局部保守手术，术后再次放疗和化疗，其5年、10年生存率分别是68和51；5年、10年局部控制率为66和51，从而说明综合治疗加保守手术对患者的生存率及局控率并没影响且提高了患者的生存质量。但此方法应根据肿瘤侵犯眼眶的程度来确定，并不能一味追求生活质量而忽略肿瘤的控制率。综上所述，上颌窦癌绝大部分需要综合治疗，需要各科的医师互相协作，并有计划性地制定整个万方数据0NCOLOGY PROGRESS，JaIl 2006，V014，No
23、1 癌症进展杂志2006年1月第4卷第l期 51治疗计划。随着影像及放疗设备的不断更新，放疗 的应用，上颌窦癌的治疗效果将有更大的提高。技术的日趋发展、手术技术的不断改进及基因治疗参考文献1Hayashir，N伽aka S，Bandoh N，et a1Ikatment outcome ofma)【iary sinus squ砌ous cecarcinoma C锄cer， 2001， 92：14952 Bhat眦h邺7a NFktors a路cting sunrival in ma)【illary sinuscaIlcerJ Oral Ma妇Uofac Surg，2003，6l：10163Tiu
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