1、15 Time(months),0,5,10,20,25,Progression-free suvival(%),Number at risk,4.6,13.1,Drug A(N=82) Drug B plus C(N=72) HR=0.16(95% CI=0.10-0.26)Log-rank p0.0001,100,80,60,4020,0,肿瘤营养规范化治疗 -2016ESPEN指南解读,肿瘤科 姬生威 （2016年12月）,黄冈市中心医院,Weight Loss in the Previous 6 Months,Dewys, W. D., et al. (1980). Am J Med
2、69(4): 491-497. .,我国肿瘤患者的营养调查结果,The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals,Pan, H,et al (2013) Nutr Cancer 65(1): 62-70.,我国肿瘤患者的营养调查结果,P
3、an, H,et al (2013) Nutr Cancer 65(1): 62-70.,肿瘤恶液质的分期及特点,恶液质前期,恶液质期,难治性恶液质期,正常,死亡,体重下降5%；厌食；代谢改变；葡萄糖耐受缺损,过去6个月体重下降 5%；BMI20,且体重下降2%；摄入减少，SIRS,不同程度恶液质；分解代谢活跃；对抗肿瘤治疗无应答，而肿瘤快速生长；体能状态得分低；预期生存3m,Fearon, K., et al. (2011). Lancet Oncol 12(5): 489-495.,肿瘤恶液质的分期及特点,肿瘤患者的历程,Lunney, J. R., et al. (2002).J Am
4、Geriatr Soc 50(6): 1108-1112.,The Last 48 Hours of Life James L Hallenbeck, MD Assistant Professor of Medicine, Stanford University Director of Palliative Care Services, VA Palo Alto,早期姑息治疗十分重要！,2010年新英格兰杂志发表文章,研究对象:麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1：1随机分为标准抗肿瘤组和早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标： 肺癌治疗评
5、价指数（FACT-L） 肺癌量表（LCS） 实验结局指数（TOL）:生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,Temel, J. S., et al. (2010）N Engl J Med 363(8): 733-742.,早期姑息治疗 显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,早期姑息治疗 显著延长患者生存期,早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,8.9 11.6,Temel, J. S., et al. (2010）N Engl J Med 363(8): 733-742.,2个月,没有治疗可以改变最终的结局被抛弃（不规范） 每个人都有选择的权利 对于放弃的人，
6、我们尊重他 对于坚持的人，我们帮助他 让患者有尊严的活着，有质量的活着,肿瘤营养治疗的临床实践指南,2002年 ASPEN guidelines (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) update:v2009,v2012 2008年 CSPEN guidelines(中华医学会，临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册,v2008)update:- 2009年 ESPEN guidelines(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)update:- 2012
7、年 CSCO consensus(Chinese Society of Clinical Oncology ),2016 ESPEN指南,发布日期：2016-08-06 英文标题：ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. 制定者：欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN,The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 出处：Clin Nutr. 2016 Aug 6.,背景,遵循循证医学的原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、临床医师和护理人员合作
8、下制定 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了475篇相关文献 支持：欧洲外科肿瘤学会(ESSO), 欧洲姑息治疗学会(EAPC) 和中国抗癌协会 (CSCO),What does ESPEN Want to Guide?-1,O. MethodsO1. Basic informationO2. MethodsO3. Post-publication impact A. BackgroundA1. Catabolic alterations in cancer patientsA2. Effects on clinical outcomeA3. Aims of nutrition therap
9、y B. General concepts of treatment relevant to all cancer patientsB1. Screening and assessmentB2. Energy and substrate requirementsB3. Nutrition interventionsB4. Exercise trainingB5. Pharmaconutrients and pharmacological agents,What does ESPEN Want to Guide?-2,C. Interventions relevant to specific p
10、atient categoriesC1. SurgeryC2. RadiotherapyC3. Curative or palliative anticancer drug treatmentC4. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem celltransplantation (HCT)C5. Cancer survivorsC6. Patients with advanced cancer receiving no anticancertreatment Appendix A. Supplementary data: Evidence t
11、ables References,人群和阶段： 恶性肿瘤患者&恶性肿瘤生存者,第一部分,适用于处于任何阶段的恶性肿瘤患者,要点 营养风险筛查与评定 能量与营养素需求 营养干预 关于运动 药理营养素与药物,1.营养风险筛查与评定,营养风险筛查：NRS2002 营养评定:PG-SGA,营养不良，包括营养不足和肥胖( 超重) ，营养不足主要以患者体重指数(BMI)18. 5kg /m2，并结合临床情况作为判定标准营养风险，是指因疾病、手术和营养因素等对患者临床结局( 如感染相关并发症、费用和住院天数等)发生不利影响的风险有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性大有营养风险的患者有更多地从营养治疗中受
12、益的机会,-营养风险并非发生营养不良的风险,B1 1：营养风险筛查,筛查方法强调 简便快捷、高灵敏度,NRS 2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003 年发表，为ESPEN 推荐，适用于住院患者营养风险 筛查。,营养状况受损评分( 0 3 分) ; 疾病的严重程度评分( 0 3 分) ;年龄评分，在以上评分基础上年龄70 岁者加1 分; 总分为0 7 分,NRS 2002 在中国和美国两所教学医院患者的适应性，分别为94. 0%和99. 5%。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐,Kondrup, J., et al. (2003). Clin Nutr 22(3): 321-336.,1.营养风
13、险筛查与评定,营养风险筛查：NRS2002 营养评定:PG-SGA,B1 2：营养评定,营养评定常用工具：SGA,PG-SGA,MNA-combine data,应用广泛用,反映炎性程度，对肿瘤患者的预后具有高度预测价值，可参与营养评定及营养治疗计划的制定,Bauer, J., et al. (2002). Eur J Clin Nutr 56(8): 779-785 McMillan, D. C. (2013). Cancer Treat Rev 39(5): 534-540. . .,2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质：1 g/kg/da
14、y 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 1：能量需求,能量需求的个体化,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质：1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 1：蛋白 质需求,2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质：1 g/kg/day 能量底物的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 3：能量底物,
15、2.能量与营养素需求,能量需求:25 -30 kcal/kg/day，须个体化 蛋白质：1 g/kg/day 能量成份的选择：胰岛素抵抗的患者注意控制糖负荷 维生素和微量元素：不鼓励高剂量补充,B2 4：维生素和微量元素,维生素C是否具抗癌作用，从上世纪70年代开始，争论不休直到2015年尘埃落定 1.口服补充无效 2.静脉补充有效 3.小剂量补充无效，大剂量补充有效 4.促氧化剂发挥作用,Reczek, C. R. and N. S. Chandel (2015） Science 350(6266): 1317-1318.,经过5到8年的beta 胡萝卜素 (20 mg per day）补充
16、后，不但没有降低癌症发生风险，肺癌的发生率反而有所增加 补充维生素C等抗氧化剂会抵消运动带来的部分益处,Study group.(1994). N Engl J Med 330(15): 1029-1035.Ristow, M., et al. (2009). Proc Natl Acad Sci U S A 106(21): 8665-8670.,3.营养干预,营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征,B3 1：营养干预推荐意见,3.营养干预,营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征,B3 2：潜在有害的饮食,世界癌症研究基金会饮食与癌症预防,不良饮食： 高血糖指数低纤维加工肉类
17、发霉谷物高盐食物酒膳食补充剂,3.营养干预,营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征,B3 3：营养干预:何时升级,营养支持途径的改变,多个指南推荐,接受抗肿瘤治疗的患者如有营养不良和体重降低，且存在人工营养适应症（预计7-10天无法摄取和（或）吸收充足营养）时，优先考虑肠内途径不推荐对所有肿瘤患者“常规”使用人工营养治疗用以辅助细胞毒治疗,五阶梯模式,饮食+ONS,TEN,当下一阶梯不能满足60%目标能量需求 3-5天时 ，应该选择上一个阶梯 PEN+PPN是最常用的营养方式 PN应该全合一,3.营养干预,营养干预 潜在有害的饮食 何时升级 复食综合征,B3 4：复食综合征,4.关于运
18、动,体能运动的强度、频率、时间操控癌化的进展,Thune, I. and A. S. Furberg (2001） Med Sci Sports Exerc 33(6 Suppl): S530-550; discussion S609-510.,运动可增强抑癌基因P53,Bartlett, J. D., et al. (2014). Sports Med 44(3): 303-309.,增加体能活动，减轻体重可促进肌肉细胞线粒体的功能 Effects of the weight loss and physical activity intervention on skeletal muscle
19、 mitochondrial content and functional capacity,运动干预前,运动干预4月后,增加线粒体大小及密度,胰鸟素敏感性增加,降低糖化血色素,Toledo, F. G., et al. (2007). Diabetes 56(8): 2142-2147.,休闲式体能活动可降低肺癌的发生 Leisure-time physical activity and lung cancer: a meta-analysis,通过参与休闲式体能活动，人群中25-38%的肺癌可以避免发生,Tardon, A., et al. (2005). Cancer Causes Co
20、ntrol 16(4): 389-397.,体能运动可降低大肠癌的风险 Physical Activity and Colorectal Cancer Risk: An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiologic Evidence Among the Japanese Population,Pham, N. M., et al. (2012). Jpn J Clin Oncol 42(1): 2-13.,B4 1：运动与营养,B4 2：运动类型的选择,5.药理营养素与药物,糖皮质激素 孕激素 N-3脂肪酸 胃肠动力药 其他：
21、大麻、雄激素、NSAIDs(临床数据不充分，不作推荐),B5 1：糖皮质激素,B5 2：孕激素,B5 7:N-3脂肪酸以增进食欲和体重,B5 8:胃肠动力药以改善早饱,第一部分小结 营养风险筛查与评定 能量与营养素需求 营养干预 关于运动 药理营养素与药物,第二部分,特定人群的营养干预,要点 外科手术患者 放疗患者 肿瘤内科患者 高剂量化疗和造血干细胞移植患者 恶性肿瘤生存者 未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,1.外科手术,围手术期：免疫营养治疗,1.外科手术患者：围手术期免疫营养治疗,B5-7:对于接受化疗的进展期患者，建议补充长链N-3脂肪酸或鱼油以改善食欲，增加食物摄入和体重,围手术期免疫营养
22、治疗降低术后感染相关并发症,围手术期免疫营养治疗降低术后非感染相关并发症,围手术期免疫营养治疗缩短住院时间,围手术期免疫营养治疗降低术后死亡率,Marimuthu, K., et al. (2012). Ann Surg 255(6): 1060-1068.,免疫营养治疗的发展 接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益,Murphy RA等人的研究将入组患者随机分配到补充鱼油治疗组（2.2gEPA/天），及标准治疗组标准治疗组平均体重减轻2.30.9kg,而接受鱼油治疗组患者基本维持了体重（0.51.0kg）接受鱼油补充的患者中 ，血清EPA浓度高的患者其肌肉量
23、获益也最多接受鱼油补充组69%的患者有肌肉量的增长或维持肌肉量，而标准治疗组仅29%的患者能够维持肌肉量，总体肌肉丢失为1kg.,Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(8): 1775-1782.,接受化疗的非小细胞肺癌患者，接受添加鱼油的营养支持较常规营养支持明显获益,Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(8): 1775-1782.,添加鱼油的营养支持治疗对进展期非小细胞肺癌一线化疗的增敏作用,Murphy, R. A., et al. (2011). Cancer 117(16): 3774-3780
24、.,接受放化疗的患者N-3补充治疗的系统回顾研究,研究系统回顾了157例随机对照临床实验，从中筛选方法学合理的高质量临床试验。结论支持在化疗期间加入N-3脂肪酸营养支持的获益。有少数研究报道了N-3脂肪酸的化疗增敏作用及患者生存的获益，但在本次系统回顾中并没有足够证据支持这一结论。,de Aguiar Pastore Silva, J., et al. (2015). Clin Nutr 34(3): 359-366.,2.放疗患者,保证充足的营养 管饲 放疗相关性腹泻：谷胺酰胺，益生菌 维持吞咽功能 肠外营养？,C2 1：放疗 保证充足的营养摄取,C2 2：管饲,C2 3:维持吞咽功能,在接
25、受积极放（化）疗的头颈部肿瘤患者中： 有30-50%的患者会发生吞咽困难或吞咽障碍。 这些患者易罹患肺炎及脓毒症，且超过75%症状不会改善甚至随着时间推移逐渐加重 预测吞咽障碍的发生风险 复杂的 具有挑战性的 受到放疗剂量，放射区域和是否联合化疗的影响,C2 4：放疗相关腹泻,效果及安全性均存疑,C2 4：放疗相关腹泻,C2 6：放疗：肠外营养,3.肿瘤内科患者,保证充足的营养 PN&EN 谷胺酰胺,C3 1：肿瘤内科 保证充足的营养摄取,体重稳定改善消化道肿瘤患者的生存期,Andreyev, H. J., et al. (1998). Eur J Cancer 34(4): 503-509.
26、,体重稳定显著性改善肺癌患者的生存期,Ross, P. J., et al. (2004). Br J Cancer 90(10): 1905-1911.,3.肿瘤内科患者,保证充足的营养 PN&EN 谷胺酰胺,C3 2 肿瘤内科: PN&EN,3.肿瘤内科患者,保证充足的营养 PN&EN 谷胺酰胺,C2-4:不推荐采用谷氨酰胺来预防放疗相关性腹泻、胃炎、食管炎或皮肤毒性,C3 3：谷氨酰胺的应用,谷氨酰胺可能改善黏膜损伤：,临床前研究证据显示 谷氨酰胺对不同的肠道损伤有保护作用 口服和肠外补充谷氨酰胺对化疗所致的黏膜炎、呕吐、腹泻和血细胞减少有益 谷氨酰胺在肿瘤细胞的代谢率很高,谷氨酰胺能否
27、预防或减轻化疗相关黏膜炎：,Sayles, C., et al. (2016). Nutr Clin Pract 31(2): 171-179.,15 trials: 11/15:改善黏膜炎 6RCT:2 有益，4 无益,谷氨酰胺能否预防或减轻化疗相关腹泻：,Sun, J., et al. (2012). Asia Pac J Clin Nutr 21(3): 380-385.,Meta from 8 RCT(16-40克/天；3 oral ; 5 iv): 显著缩短腹泻发生的天数（由3天缩短为2天）， 但不能改变腹泻的严重程度。,谷氨酰胺能否预防或减轻化疗神经毒性：,Wang, W. S.,
28、 et al. (2007). Oncologist 12(3): 312-319.,n=86,CRC,RCT 口服谷氨酰胺（30克/天） 能够减少奥沙利铂所引起的3-4级的神经毒性的发生,谷氨酰胺的争议尚未尘埃落定,研究结果的异质性和缺乏谷氨酰胺对肿瘤疗效的影响 多国肿瘤支持治疗协会/国际口腔肿瘤学会指导组建议推荐谷氨酰胺治疗性应用的证据尚不充足,5.恶性肿瘤生存者,不需要像运动员那样严格定量，只要走出去，只要动,aimed at 预防肿瘤复发 预防第二肿瘤的发生 预防慢性疾病的产生,6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,晚期患者：筛查和评估 晚期患者的营养支持 终末患者,C6 1：肿瘤晚期,对营
29、养状况进行评估：,营养摄入 的数量和质量（能量，蛋白质，用餐频率） 营养相关体征和临床症状（如口腔炎，吞咽困难，早饱，腹痛，便秘） 与进食或体重减轻相关的心理压力,获得并记录以下客观数据 ：,当前的体质指数（BMI） 初始两到六个月内体重丢失的程度（原始体重的百分比） 体能状态 炎症状况（C反应蛋白 ，白蛋白）,6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,晚期患者：筛查和评估 晚期患者的营养支持 终末患者,C6 2：晚期患者的营养支持,晚期肿瘤患者进行营养支持需谨慎评估,肿瘤预后 抗肿瘤治疗的可能获益 营养状态 营养治疗的可能作用 患者、配偶或家属的期望值,营养治疗目标,预期存活时间是数月或者数年 保证充
30、足能量和蛋白质摄入 减少代谢紊乱 并且维持适当的体能状态和主观生活质量 预期存活较长患者如无法正常进食，人工营养可以提高存活时间 预期存活时间仅数周 干预措施应该是无创的 达到心理支持为目标,6.未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,晚期患者：筛查和评估 晚期患者的营养支持 终末患者,C6 3：终末期患者,症状的改善,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,营养支持组与安慰剂组之间无明显差异补液有益于谵妄和肌痉挛的改善,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,营
31、养支持组与安慰剂组相比 ，QOL无提升,生活质量,水电紊乱,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,营养支持组与安慰剂组之间，除了BUN之外，肌酐，渗 透压，钠，钙，BNP等均无明显差异,Bruera, E., et al. (2013). J Clin Oncol 31(1): 111-118.,总生存期,营养支持组与安慰剂组相比 ，OS无改善,第二部分小结 外科手术患者 放疗患者 肿瘤内科患者 高剂量化疗和造血干细胞移植患者 恶性肿瘤生存者 未接受抗肿瘤治疗的晚期患者,Take home message,Value of NT Important part of palliative therapy 2016 ESPEN guidelines: Some is sure,some is for study Screen and evaluate Indication for special patients 5 steps NST in MDT for cancer patients,
