1、,宁波市第一医院重症医学科 邵亚娣,CRRT的护理,CRRT中护士的素质,具有全面的CRRT理论水平 具备熟练的CRRT技术操作能力 做到反应敏捷、有条不紊、忙而不乱 系统的管理及全面、细致、严格的监测,凝血征兆,血管通路的建立,ICU首选股静脉 股静脉：置管深度25cm，在下腔静脉置管深度15cm，在髂内静脉,建议： 置管时静脉管应放置在内侧（股静脉）可减少导管引起的血流报警,再循环率,定义：从双腔导管静脉端回流的部分血流再进入动脉端，使血液净化的效率降低 无论导管内径有多大： 在血流量200ml/min时，再循环率10%,Characteristic GamCath catheter (d
2、ouble lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,导管位置长度对再循环率的影响,股静脉置管再循环率较高 股静脉短导管（13.5 cm
3、)相比长导管（19.5cm)再循环率高10% 锁骨下静脉导管的长度对再循环率的影响不大,血流量对再循环率的影响,血流量达250ml-400ml4.2-10%/锁骨下静脉7-18%至14-38%/股静脉 血流量大再循环率高,注：股静脉置管比颈内静脉、锁骨下静脉再循环率高，影响超滤效果,注意： 双腔导管反向连接时，再循环率明显增加，可高达20-30%，是一种非常规操作,注：血浆置换时不建议反向连接,插管部位优先选用颈内静脉插管颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点 临床危重症患者多选择股静脉插管 病情危重，气
4、管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大,总结：,中心静脉导管插入时应该严格无菌操作 建议通过超声引导和专业血管通路人员置管 将股静脉导管的尖端置于下腔静脉 锁骨下导管或颈内静脉导管尖端置于右心房或心房与上腔静脉交界处最为适宜,安全置管,直径1014 F、长度大于19cm的 股静脉导管可提供充足的血流量,管路预充,生产过程中一些灰尘粒子可以冲洗掉 肝素预冲：部分肝素可以吸附在滤器上能预防早期的凝血 预冲时要充分，不要有气泡 最佳的方法是滤器在肝素预冲液下浸泡2小时,关注置换液,严格按医嘱进行配制 在配液和换液过程中严格无菌操作 液体现配现用 注意配伍禁忌,导管使
5、用前常规消毒铺无菌巾，使用碘伏进行扩大面积消毒（整个双腔导管和皮肤） 先回抽上次封管的肝素液弃去，观察弃去液中有无血栓，并观察导管血流是否通畅 CVVH结束后，先用无菌生理盐水1020ml冲尽导管内残余血液（冲击性手法），再用高浓度肝素液 （2 mlNS+50mg/1ml肝素）导管动静脉端各推注1.5ml 无菌肝素帽扭紧，无菌敷料包扎固定,上下机导管的处理,CRRT结束封管注意的问题,肝素是最常见的封管液 浓度问题： CRRT采取的肝素浓度明显要低一些 封管液推注的速率和精确性的问题：,参数设置时应关注的问题,上机时血流速度要慢（发现问题、患者舒适 度、血压变化） 血流速度：适中（过快、过慢）
6、 根据医嘱设置其他参数 根据报警动态调节参数,置换液：前稀和后稀的比较,前稀释： 优点：减少滤器凝血 超滤率大 缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%后稀释：缺点：UFR有限，可能增加凝血危险优点：无血液稀释，可减少置换液量，溶质清除率高,关于治疗中导管/ 滤器冲洗的问题,比较125 ml/min的血流量和 100 ml /h的生理盐水冲洗和200 250 ml/min 的血流量和 100 ml /30min的生理盐水冲洗34 例CVVH,130次交叉观察结论:增加血流量和冲洗频率不改善凝血,CRRT应关注报警,1、及时关注报警，及时处理 2、处理报警暂停CRRT时间尽量缩短 3、
7、根据各个报警及时分析原因采取有效措施 4、在出现任何的报警时，不要轻易的按继续键,CRRT治疗中的压力监测,动脉压 Access Pressure 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。 主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,CRRT治疗中的压力监测,动脉压 Access Pressure高 原因：1、双腔导管A管的不通畅（堵管、贴壁)2、血流速度太快（病人有低血压）3、病人躁动4、导管滑脱 处理：,CRRT治疗中的压力监测,滤器压Filter Pressure测量当血液进入血滤器时的压力压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前体外循环压力最高处,CRRT治疗中的压力监测
8、,滤器压Filter Pressure高原因：1、血流量增加 2、滤器凝血或者空心纤维堵3、回路静脉堵塞或扭曲（压力过高会导致接头崩裂，失血，滤器破裂） 处理：,CRRT治疗中的压力监测,静脉压Return Pressure 测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值,CRRT治疗中的压力监测,静脉压Return Pressure-高原因：静脉管路受压或扭曲血管通路位置不佳静脉穿刺血肿管路内有血凝块处理：,CRRT治疗中的压力监测,静脉压Return Pressure-低原因：穿刺针滑脱或管路脱开管路断开或有裂缝滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲血
9、流量太低处理：,CRRT治疗中的压力监测,废液压Effluent Pressure 测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压 另一部分超滤液泵产生，为负压 出现大的负值滤器凝血严重超滤率过大,CRRT治疗中的监测,跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 代表滤器要完成目前设定的超滤率所需要的压力机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况,CRRT治疗中的压力监测,跨膜压(滤器压+静脉压)/-废液压TMP增高原因：1、滤器凝血（膜的通透性不好，如中空纤维的堵塞) 2、设置的超滤率过大 3、 血流
10、量过低4、患者血液高凝状态处理：,滤器压力降P=PBEPV 压力高低与滤器阻力和血流速度有关 血流速度增加，P增加 血流速度一定时，P反应了滤器凝血情况,CRRT治疗中的压力监测,CRRT治疗中的压力监测,漏血报警 Blood leak 发生原因 漏血监测没有正确安放在漏血报警器内 检查血滤器，查看有无破膜（废液袋） 假报警:黄胆或服用利福平,CRRT治疗中的压力监测,平衡报警发生原因 置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液 滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开 置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分,及时处理和预防并发症,发生率近10%，与留置时间有关 表现：血流量不足或没有回血,并发症
11、（一）-导管功能障碍,并发症-导管功能障碍,早期的功能不足与机械因素有关： 导管位置不正确、导管打折、固定太紧引起狭窄 使用较长时间后出现的功能障碍（超过2周）： 导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、留置静脉本身血栓形成、导管外鞘、内鞘（纤维包裹导管）形成有关 处理：,是血液净化治疗的一个主要并发症 感染发生率随着导管留置时间延长而逐渐提高 股静脉导管留置一周，导管相关的菌血症大约为10% 锁骨下静脉导管长期留置感染发生率较低，当导管留置时间超过3周，发生率为8%,并发症（二）-导管感染,并发症-导管感染途径,原因：皮肤污染、导管接头污染，治疗、采血等导管与外界相通输入了污染的液体 防重于治：
12、严格无菌操作，环境清洁，置换液防止污染观察穿刺点局部，加强换药，污染时及时更换正确处理与其它部分管道，避免细菌传播管壁及三通管内无血痂尽量避免不必要的开放导管,扩大面积消毒,CRRT运行中,CRRT运行中,全封闭,病人的管理-确保血流通畅,建立合适的血管通路后 避免患者体位多变，如屈膝、屈髋、扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落 躁动病人适当镇静 防止意外拔管,并发症（三）-低血压,发生原因：上机血流速度太快患者有低血压超滤量太大 处理： 上机时将A管连接NS且暂设置不脱水 减慢血流速度减慢脱水速度 外周扩容、补充血浆、活性药物应用严密监测血压、CVP、心率、体温、四肢温度、尿量的变化,并
13、发症（四）-低温,原因：1、血路中可容纳110120ml血液2、置换和透析液在管路中的热量散失 后果：影响患者的凝血功能和血流动力学的稳定 处理：使用加温管，行液体加温注意保暖冬季提高室温将室温保持在25以上必要时使用升降温毯,预防和监测： 体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加 观察各种引流液（气道、胃肠道、尿液、大便颜色、伤口渗血等 监测活化凝血时间（ACT） 及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,并发症（五）-出血,医护合作： 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢 随病人病情改变而改变,并发症（六）-容量平衡失衡,病人的管理-病情状况的监护,准确评估CVP、BP、HR、出入量等液体容量 准确设置置换液和超滤液速度 随着滤出液的增加，关注循环改善情况 血糖、水、电解质、酸碱平衡的监测 外周碳酸氢钠的输入量,日常操作的注意事项,在使用过程中要用指腹去点触摸屏 在预充管路时可以用叩诊锤轻敲滤器以排气 在安装配套管路时尽量不要戴手套（尤其是安装漏血探测器上的管路时） 在预充时预充液收集袋的口子要向下挂不能口子向上,让CRRT走得更久远,THANK!,
