心血管系统常见疾病诊疗规范.doc

1、1心血管系统常规疾病诊疗规范一、高血压3二、冠心病6三、心源性休克17四、心力衰竭21五、心律失常28六、心肌炎39七、心包疾病41八、心肌病46九、感染性心内膜炎62十、先天性心脏病66十一、主动脉夹层68十二、心脏瓣膜病70十三、心跳骤停82十四、常见并发症872高血压一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。特殊检查：24d 小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。 三 诊断评估与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上

2、臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下 2次或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。高血压分级诊断：收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)1 级高血压(轻度)亚组：临界高血压140-159140-14990-9990-942 级高血压(中度) 160-179 100-1093 级高血压(重度) 单纯收缩期高血压临界收缩期高血压180140140-14911055)，吸烟，高脂血症糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。四 治疗1、非药物治疗

3、如果超重则减轻体重限制每日的酒精摄入量，应少于每日 1 盎司(30ml)的酒精 例如，24 盎司 (720ml)的酒精，10 盎司(300m1) 的葡萄酒或 2 盎司(60m1) 的威士忌 。对于女性或 轻体重者，酒精摄入量每目应少于 0.5 盎司(15m1)。增加有氧体力活动(一周大约每天 30-45 分钟)限制钠盐摄入少于每天 6g保证摄入足够的钾(大约每天 90mmol)保证摄入足够的钙和镁戒烟：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康2、药物治疗4如无禁忌症必须服用的药物：适应症 药物糖尿病(1 型) 合并蛋白尿心衰单纯收缩期高血压(老年)心肌梗死血管紧张素转换酶抑制(ACE

4、I)ACEI，利尿剂利尿剂(优选) ，钙离子拮抗剂( 长效二氢吡啶类)受体阻滞剂，ACEI对伴随疾病的服药方案：适应症 药物心绞痛房性心动过速和房颤糖尿病(1、2 型) 合并蛋白尿糖尿病(2 型)脂质代谢障碍原发性房颤心衰甲状腺机能亢进偏头疼心肌梗死骨质疏松症术前高血压前列腺病肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐265.2umol/L 或受体阻滞剂，钙离子拮抗 剂受体阻滞剂，钙离子拮抗 剂( 非二氢吡啶类)ACEI(优选)，钙离子拮抗 剂小剂量利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂卡维地洛(- 受体阻滞剂)，氯沙坦(血管紧张素 II 型受体阻断剂)，ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂(非心脏选择)，钙离子拮抗

5、剂(非二氢砒啶类)钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)噻嗪类受体阻滞剂 受体阻滞剂ACEI53mg/dl)五 监测血压，评估效果，定期高血压门诊随访。6冠心病心绞痛一 详细询问病史：性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查：常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，必要时行活动平板试验、冠脉 CT 等。三 诊断评估与鉴别诊断：诊断标准1、劳累性心绞痛：疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。(1)稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在 1-3 个

6、月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。(2)初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到 1 个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到 1 个月，也列入其中。(3)恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在 3 个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。2、自发性心绞痛：疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌7需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。(1)卧位型心绞痛

7、休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。(2)变异型心绞痛 临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联 ST 段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。(3)急性冠状动脉功能不全( 中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达 30 分钟到 1 小时或以上。(4)梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。3、混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。4、不稳定性心绞痛：属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。心绞痛严重程度分级

8、诊断根据加拿大心血管病学会分为四级：I 级：一般体力活动(如步行或登楼) 不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。III 级：一般体力活动 明显受限。步行 1-2 个街区、登楼一层引起心绞痛。级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞8痛。心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、

9、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。稳定性心绞痛的治疗（一）发作时治疗休息：发作时立即停止活动，症状即消失。药物：发作时立即硝酸甘油 0.3-0.6mg 舌下含化 1-2 分钟起效，30 分钟作用消失；消心痛 5-l0mg 舌下含化，2-5 分钟起效，2-3 小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。（二）缓解时治疗一般治疗：控制危险因素，如降血压、血脂，减轻体重、控制血糖。消除诱因：避免情绪激动。必要时在体力活动前含服硝酸甘油或消心痛。治疗并发其他系统疾病，如甲亢、贫血、心衰等。药物治疗：用药原则：以选用 受体阻滞剂为主，可以合用硝酸酯或钙通道阻滞剂。1、硝酸异山梨醇酯(消心痛) 5-20mg 口服，3 次

10、/ 日，半小时起效，持续 3-5 小时。单硝酸异山梨醇酯(长效消心痛制剂)20-40mg 口服， 2 次目。作用持 续 12 小时。硝酸甘油贴膜 1 贴/次，1 次/ 日。经皮肤缓慢吸收，作用持续 24小时。每贴含硝酸甘油 25 或 50mg，24 小时释放 5mg 或10mg。2、受体阻滞剂 剂通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌耗氧量。93、钙通道阻滞剂 主要扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌耗氧量。 。4、抗血小板聚集 阿司匹林口服 150-300mg，1 次/日。5、内科介入治疗和外科血管重建术不稳定性心绞痛的药物治疗（

11、一）一般内科治疗：急性期卧床休息 1-3 天，吸氧，持续心电监测。（二）药物治疗：1.抗血小板药物：阿司匹林为首选药物，急性期使用剂量应在 150-300mg/d 之间，3 天后改为小剂量 50-100mg/d维持如存在过敏反应，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。2.抗凝血酶治疗：静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者。常采用先静注 5000U 肝素，然后以 l000u/h 维持静脉滴注。静脉肝素治疗 2-5 天为宜，后可改为皮下肝素7500u，12h 一次，再治疗 1-2 天。可采用低分子量肝素替代普通肝素。3.硝酸脂类药物：心绞痛发作时应口含硝酸甘油

12、。含 l片无效，可在 35min 之内追加 1 次，若 连续含硝酸甘油3-4 片仍不能控制症状，需应用镇痛剂以缓解症状，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉静滴。硝酸甘油的剂量以 5ug/min 开始，以后每 5-10min 增加 5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低 10mmHg，最高剂量一般不超过 80-100ug/min，维持静脉滴注的剂量为 10-30ug/min 为宜。硝酸甘油持续静脉滴注 24-48h 即可。口服药物硝酸异山梨酯(消心痛)和 5-单硝酸异山梨 酯以每日 3-4 次为妥。104受体阻滞剂：美托洛 尔常用剂量为 25-50mg 每日2 次或每日 3 次，比索洛尔常用

13、剂量为 5-10mg 每日 1 次。5钙拮抗剂：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，为变异性心绞痛的首选用药。地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为 5-15ug/kg/min，可持续静滴至 24-48h。(但美国心绞痛治疗指南不提倡用硝苯地平，而用异博定和地尔硫卓)6.他汀类调脂药：近年来的研究支持尽早使用。7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACE

14、I 在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(NYHA4 级)；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。（三）、介入治疗：(1)虽经内科积极治疗，心绞痛仍反复发作。(2)心绞痛发作时间长超过 1h，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。(3)心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如低血压、左心衰、严重心律紊乱。可以选用介入治疗。（四）、出院后的治疗：(1)随访 1 次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、 受体阻滞

15、剂、硝酸酯类药物、他汀类调脂药，ACEI 或者 ARB。在冠心病的二级预防中阿11司匹林、他汀类调脂药是最重要的。心肌梗死一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规+潜血、肝功肾功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四项、心电图、肌钙蛋白定量。特殊检查：胸片、心脏彩超、动态心电图、冠状动脉CT、冠状动脉造影，必要时行放射性核素检查。三 诊断及并发症：1、急性心肌梗死(1)典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。(2)心电图 ST 段抬高，呈弓背向上型，病理性 Q 波，R波降低及 T 波改变 ，有动态变化。(3)血清心肌酶含量增高：肌酸激酶

16、(CK)及同工酶(CK-MB)升高。乳酸脱氢酶升高(LDH)及同功酶 LDHl升高，LDHl/LDH21 。天门冬酸氨基 转移酶(AST)升高。(4)血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白 I 或 T 出现或增高。具备第(2)项或心电图虽无异常 Q 波，但具 ST-T 演变过程，并具备第(1)和/或(3) 、(4)项均可确诊。2、亚急性心肌梗死急性心肌梗死后 7-14 天就诊的心肌梗死。3、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性 Q 波而无其他原因可解释者可确诊。4、心梗的并发症：乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征。12四、鉴别诊断l、

17、心绞痛：缺血性胸痛相似，但持续时间小于 30 分钟。发作时虽有 ST-T 波改 变，但为一过性，不超 过 24 小时，血清心肌酶不增高可助鉴别。2、主动脉夹层：胸痛常为撕裂性，持续不缓解且胸痛开始即达高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主动脉瓣关闭不全体征，二维超声心动图、CT 或磁共振可助鉴别。3、急性肺动脉栓塞：突然胸痛、气短或休克。常有急性右心室负荷急剧增加表现如 P2 亢进，右室增大，右心衰体征。心电图示，电轴右偏，顺时钟转位，肺性 P 波，右胸及左胸 V1-3T 波倒置。心 电图改变较心肌梗死迅速而短暂，LDH 增高，放射性核素肺通气灌注扫描可助鉴别。4、急性心包炎：可有严重胸痛伴

18、ST 段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸气加重，可伴有发热，可闻及心包摩擦音。5、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、体检、心电图、血清酶可助鉴别。五、急性心肌梗死治疗(一) 、监护和一般治疗：绝对卧床休息，心电监护，间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。(二) 、解除疼痛：杜冷丁 50-l00mg 肌肉注射或吗啡 5-10mg 皮下注射，必要时 1-2 小时后再注射一次。无收缩压小于 90 或心率小于 50 或大于 100，可舌下含服硝酸甘油。(三) 、限制梗死面积(1)、再灌注心肌：1)溶解血栓疗法：13适应症：持续性胸痛大于半小时，相关两个或更

19、多导联 ST 抬高在肢体导联0 1mv,胸导0.2mv，发病6 小时者。若患者来院时已经是发病后 612 小时，心电图 ST 段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。溶栓禁忌症：1两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍180/110mmHg 者。3高度怀疑夹层动脉瘤者。4有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6 小时或半年内有缺血性脑卒中(包括 TIA)。5有出血性视网膜病史。6各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血

20、型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林 0.3g，连服三天，后改服 50-100mg，出院后长期服用。a 尿激酶(UK)：150 万 IU(2.2IU/Kg)用 10ml 生理盐水溶解，再加入 100m1 5-10 葡萄糖液体中，30 分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后 12 小时，根据试管法凝血时间或ACT 值皮下注射肝素 50mg，每 12 小时一次，持续 3-5 天。b 链激酶(SK)：150 万 U 用 10ml 生理盐水溶解，在加入 100ml 5-10葡萄糖液体中， 60 分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1 年内用过 SK 或 rSK 者禁用，用14前可静注 5mg 地塞米松，

21、以防过敏。c 重 组组织型纤溶酶 原激活剂(rt-PA)：用 rtPA 前先给予肝素 40mg 静脉注入。同时按下述方法应用 rt-PA：近年来国内试用小剂量法：8mg 静脉推注 1-3 分钟，42mg 于 90分钟内静脉滴注。总量为 50mg。rt-PA 滴毕后应用肝素每小时 700-1000u(100mg 肝素+500ml 液体， 12-18 小时滴完)静脉滴注 48 小时，监测 APTT 维持在 60-80 秒或试管法凝血时间在 20-25 分钟，以后皮下注射肝素 50mg，每 12 小时一次，持续 3-5 天。监测项目：1、症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮

22、肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2、心电图记录：溶栓前应做 18 导联心电图，溶栓开始后 3 小时内每半小时复查一次 12 导联心电图，(正后壁，右室梗塞仍做 18 导联心电图)，以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。3、用肝素者需要监测凝血时间：可用 Leewhite 三管法：正常为 4-12 分钟，或 APTT 法，正常为 35-45 秒。4、发病后 6，8，10，12，16，20 小时查 CK，CK-MB。2)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)：a 直接 PTCA：AMI 早期(发病 12 小时内)，通过 PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。因我院无急诊 PTCA 条

23、件，若患者有急诊 PTCA 指征，应建议患者 转上级医院治疗。b 急救 PTCA：在有条件的医院 应首选急诊 PTCA。c 补 救 PTCA：发病 24 小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性 PTCA 以挽救存活心肌。(2)、硝酸甘油：静滴 5-10ugmin 开始，每 5-10min 递增 5-10ugmin。低血 压，低血容量或心动过速时慎用。15(3)、受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作 12 小时内无论接受溶栓与否，无 受体阻滞剂禁忌症者。(4)、

24、钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非 Q 波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后 48 小时开始应用。PTCA 后， 预防冠状动脉痉挛。(5)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：长 期服用可有抑制或逆转心肌重构，改善心脏功能预后，常规从小剂量开始；ACEI 在下列的情况如下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄；限制性心包炎；重度充血性心衰(N YHA4 级 )；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用韭甾体抗炎药的肾功不全者。(四) 抗凝治疗：肝素：肝素以 600-8

25、00IUh 静脉滴注或肝素钙 50-70mg 皮下注射，每 12 小时 1 次。使凝血时间保持在正常对照的 2 倍左右。阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林 80-300mg d，能耐受者应长期服用。氯毗格雷：无论是否接受溶栓或 PTCA 治疗，入院时即给予氯吡格雷 300mgd，能耐受者应长期服用。(五) 消除心律失常：如出现传导阻滞，可根据症状酌情行临时起搏器植入术，出现室性心律失常可酌情予以利多卡因或胺碘酮，必要时予以电复律(见具体章节)16(六) 控制休克：予以血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺等)、补液等(见具体章 节)(七) 治疗急性心力衰竭：( 见具体章节)(八)

26、其他治疗：1 促进心肌代谢药物：辅酶 Q10，果糖等2极化液疗法：氯化钾 1.5 克、普通胰岛素 8u 加入10葡萄糖 500m1 中，静脉滴注，1-2 次日，7-14 目为一疗程。六、出院后的治疗：(1)随访 1 次/月，复查血常规、肝肾功能，磷酸肌酸激酶等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服阿司匹林、氯吡格雷、他汀类调脂药， 受体阻滞剂，ACEI 或者 ARB，在冠心病的二 级预防中阿司匹林、他汀类调脂药是最重要的。17心源性休克一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、心肌坏死标记物、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图，床旁胸片，如病情稳定后进一步

27、行超声心动图等。三 诊断评估与鉴别诊断(一) 心原性休克是指各种原因致使心脏在短时间内心排血量急剧且明显降低从而导致各脏器灌注不足引起全身微循环功能障碍，出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。(二) 临床表现：神志淡漠，嗜睡或烦躁不安。四肢末梢发凉、脉搏细弱。收缩压80mmHg ，或原有高血压者，其收缩压下降 80mmHg 或收缩压PCWP CVP 18mmHg，CVP 16 cmH2O 不予补液，宜给予血管扩张剂3血管活性药物的使用19儿茶酚胺类药物：(1)多巴胺：一般用中等剂量 2-10ug/kgmin，此剂量正性肌力作用最强，特别适用于心功能不全伴休克患者。若

28、此剂量血压回升不理想，可加用可拉明。(2)可拉明：一般剂量为 2-6ugkgmin，常在单用多巴胺效果不理想时加用。(3)多巴酚丁胺：常用剂量 2.5-10ug/kg.min。用于心功能不全患者，特别在急性心肌梗死伴心功能不全患者休克明显时与多巴胺合用。血管扩张剂：1)硝普钠：常用剂量一般为 0.5-2ugkg.min。在心功能不全或急性心肌梗死合并休克时常与多巴酚丁胺或多巴胺合用。2)硝酸甘油：一般用量为 20-40ugmin。适用于PCWP 升高而动脉压 正常或轻度降低的低心排出量休克或和心功能不全患者。4纠正酸中毒给予碳酸氢钠，剂量根据休克时间长短，临床状况，血气和 pH 值等而定。5纠

29、正水、电解质平衡紊乱除应补充钾、钠、氯外，还应注意补充镁。6脑水肿的防治可静脉推注地塞米松 10mg，每日 1-2 次。有心功能不全者可用速尿 20mg 静注脱水。有脑水肿明显表现者，可以甘露醇 125-250mg 静脉注射，每日 2-4 次。8急性肾功能不全的防治：尽快纠正休克，避免选用减少肾血流量的缩血管药物。密切观察尿量。有急性肾功能不全者应行人工透析。9主动脉内气囊反搏(IABP)20在心源性休克的病人，特别是 AMI 引起的心源性休克的病人，IABP 治疗应尽早使用。心功能不全明显时可与正性肌力药物联合使用。10病因治疗抗休克治疗的同时，进行休克病因的治疗：抗感染，抗过敏，镇痛，血管

30、重建等。11激素的应用激素可预防脑水肿，稳定和减轻病情。可应用于任何种类的休克患者。剂量一般为 10-20mgd。21心力衰竭急性心力衰竭一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、肝肾功能、电解质和心电图、胸片。可进一步行超声心动图等。三 诊断评估与鉴别诊断：1定义：指急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤降低导致脑灌注不足和急性淤血综合症。2分型：急性右心衰即急性肺源性心脏病，大块肺梗死。急性左心衰以肺水肿和心源性休克为主要表现。主要是心脏解剖功能突发异常，心排血量显著、急骤降低和肺静脉压急骤升高。诊断标准1、突然胸闷，严重呼吸困难，端坐呼吸，极度焦虑，大汗淋漓

31、，面色苍白，口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至从口或鼻涌出。重者可因缺氧导致神智模糊。3、双肺满布哮鸣音及/或湿罗音。S1 减弱，心率升高，可闻及 S3。4、X 线片肺部血管影增粗或模糊，可有 kerley B 线，肺门云雾样阴影。5、肺毛细血管压力大于 25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。22具备第 1-3 项可疑诊，兼有第 4 项或第 5 项可确诊。鉴别诊断：支气管哮喘和失血性休克。四 治疗1、一般治疗1)、体位：取坐位或半卧位，双腿下垂。减少静脉回流。2)、吸氧：立即高流量鼻管给氧。或面罩法给氧(10-20m1/min 纯氧吸入 )。呼吸机 PEEP，增加肺泡

32、内压。作用：1增加肺泡内压，抗组织液向肺泡内渗透。2促进气体交换。2、药物治疗1)、吗啡：5-l0mg 缓慢静脉注射。必要时每间隔 15 分钟重复一次，共 2-3 次。老年患者慎用。2)、快速利尿剂：速尿 20-40mg 静注，于 2 分钟内推完，10 分钟起效。4 小时后可重复一次。急性心肌梗死伴左心衰竭者慎用。3)、血管扩张剂：a硝普钠 ：一般剂量 为 12.5-25ug/min 滴入，根据血压调整用量，维持收缩压在 100mmHg 左右。对原有高血压者血压降低幅度不超过 80mmHg，维持量为 50-100ug/min。用药时间不宜连续超过 24 小时。b硝酸甘油：以 10ug/min

33、开始，然后每 10 分钟调整一次，每次增加 5-10ug。以血压达到上述水平为度。c酚妥拉明：静脉用药以 0.1mg/min 开始，每 5-10 分钟调整一次，最大可增至 1.5-2.0mg/min，监测血压同前。4)洋地黄类药物：最适合用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全者。首剂 0.4-0.8mg，2 小时后可酌情再给 0.2-0.4mg。5)氨茶碱：0.25mg 溶于 20-40m1 葡萄糖液内 缓慢静注，10min 推完，继 以 0.5mg/kgh 维持。236)其他：四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。地塞米松 10-20mg 静脉注射。五 稳定期管理：积 极

34、处理原发病，减少诱因，定期复查肝肾功能。慢性心力衰竭一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、肝肾功能、电解质和心电图、胸片，超声心动图等。特殊检查：动态二合一三 诊断评估与鉴别诊断：病因：原发性心肌损害：缺血性心肌损害；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性 疾病；心脏负荷过重：压力负荷过重，容量负荷过重；诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度劳累、情绪激动、治疗不当，原有心脏病加重或伴其他病。临床表现：左心衰以肺淤血和心排血量降低为主：症状：1程度不同的呼吸困难：劳累性呼吸困难；端坐呼吸；夜间阵发性呼吸困难；急性肺水肿；2咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困难，音哑；3乏力

35、、头晕、心慌；4少尿肾损害；肺部体征：肺部湿啰音；心脏体征：交替脉，心率升高，可闻及舒张期奔马律P2 亢 进；右心衰症状：1.消化道症状：腹胀、恶心、呕吐；242.劳力性呼吸困难；右心衰体征：1.对称性、凹陷性水肿2.颈静脉怒张，肝颈静脉回流症阳性，肝大；3.右室扩大，三尖瓣关闭不全；NYHA 心功能分级心功能分级心功能状态 客观评价I 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。A 级：无心血管病的客观证据II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状。B 级：有轻度心血管病变客观证据III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状。C

36、级：有中度心血管病变客观证据IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重。D 级：有重度心血管病变客观证据四 治疗1、休息和限制活动；2、限制水、钠摄入：轻度心衰每天氯化钠摄入应控制在 5g 左右，中度心衰者为 2.5g，重度者为 1.5g。3、药物治疗1) 利尿剂：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA 心功能 I级患者一般不需应用利尿剂。利尿剂通常从小剂量开始(氢25氯噻嗪 25mg/d，呋噻 米 20mg/d)逐渐加量，氯噻嗪 100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部锣音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量

37、长期维持，一般需无限期应用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。出现利尿剂抵抗时(常伴有心力衰竭恶化)，可用以下方法：(1) 静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴(1-5mg/h)。(2)2 种或 2 种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min) 。2) 洋地黄：应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种 ACE 抑制剂和 -受体阻滞剂联合应用。洋地黄也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。洋地黄没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于 NYHA 心功能 I 级患

38、者。去乙酰毛花苷针常用剂量为 0.4mg/d，病情平稳后可改为地高辛，地高辛常用剂量 0.25mg/d。70 岁以上，肾功能减退者宜用 0.125mg，1 日 1 次或隔日 1 次。3) ACE 抑制剂或 ARB：全部收缩性心力衰竭患者必须应用 ACE 抑制剂，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌症或不能耐受。ACE 抑制剂需无限期、终生应用。ACE 抑制剂一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用，一般不需补充钾盐。亦可与 -受体阻滞剂和(或)地高辛合用。ACE 抑制剂禁忌症或须慎用的情况：对 ACE 抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用 AC

39、E 抑制剂。以下情况须慎用：(1) 双侧肾动脉狭窄。(2) 血肌酐水平 显著升高225.2umol/L(3mg/d1)。(3)高血钾症(5.5mmlo/L。)。(4)低血压( 收缩压 90mnlHg)：低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用 ACE 抑制剂。ACE 抑制剂26必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔 3-7 天剂量加倍。起始治疗后 1-2 周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。4) -受体阻滞剂：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能 II、III 级患者，LVEF40，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。-受体阻滞剂不能应用于“抢救“急性心力

40、衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。NYHA 心功能 IV 级 心力衰竭患者，需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACEI 和利尿 剂基础上加用 -受体阻滞剂、地高辛亦可应用。- 受体阻滞剂应 从小剂量开始，逐渐加至耐受剂量。5) 钙拮抗剂：由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据，该类药物不宜用于心力衰竭治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心力衰竭患者应避免使用大多数的钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。6) cAMP 正性肌力药：对心脏移植前的终末期心力衰竭、

41、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭，以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3-5 天。推荐剂量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min；米力 农：50ug/kg 负 荷量，继以 0.375-0.75ug/kg/min7) 心力衰竭伴心律失常的治疗：a无症状性、非持续 性室速和室上性心律失常不主张抗心律失常药物治疗。b持续性室性心动过速、心室颤动、曾经猝死复苏、或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者，应予治疗，治疗原则与非心力衰竭者相同。cI 类抗心率失常药不宜用于心力衰竭患者，除非是27短期应用于难治性、致死性室律失常。dIII 类抗心律失常 药胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患

42、者的死亡危险性，故优于 I 类或其他 III 类药物而推荐应用于心力衰竭患者并心律失常的治疗。e胺碘酮对预 防心力衰竭猝死或延 长生存尚无确切有效的证据，且有一定的毒性，因而不推荐预防性应用，特别是己在应用 ACEI 和 -受体阻滞剂的患者。f任何心力衰竭并心律失常患者，均应注意寻找和去除各种可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低钾、低镁血症；药物的致心律失常作用，特别是各种正性肌力药和血管扩张剂。五 出院后管理：(1)定期复查血常规、肝肾功能，心脏彩超等，如病情无变化，随访半年即可。(2)继续服利尿剂，补钾剂，-受体阻滞剂，ACEI 或者ARB，必要 时加用地高辛，其中利尿

43、剂 是最重要的。28心律失常房颤一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、血糖、血脂、肝。肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：24 小时动态心电图，食道超声心动图。三 诊断评估与鉴别诊断：1分型：分为急性房颤和慢性房颤。急性房颤指初次发作的房颤且在 24-48 小时以内。慢性房颤指发病超过 48 小时的房颤。慢性房颤又分为：阵发型、持续性、永久性。2症状和体征：症状：可有或无心悸、心室率过快时可有心绞痛或充血性心力衰竭。体征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，并有脉搏短绌。3、心电图表现：P 波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅变化

44、不定的 f 波，频率为 350-600 次/分。心室率不规则 100-160 次/ 分。ORS 波群形 态正常，当有室内差异传导时 QRS 波群变宽。具备第 1、2 项可疑似诊断，兼有第 3 项可确诊。5鉴别诊断：1房扑；2室速；四、治疗：急性房颤(24-48 小时内) ：1、减慢心室率：洋地黄、-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂；29使安静时心室率保持 60-80 次/ 分、运动后100 次/分2、复律：直流同步电复律 150-200J药物 I A、I C、III 类；注意：心衰、低血压者忌用 -受体阻滞剂、维拉帕米；WPW 合并房 颤者忌用洋地黄、 维拉帕米；慢性房颤：持续性房颤：普罗帕酮，索他洛

45、尔，胺碘酮。永久性房颤：1、控制心室率，地高辛、-受体阻滞剂、钙通道拈抗剂。2、预防栓塞并发症：长期抗凝，华法林 5mg，口服，一次每天，5 日后改为 1.0-1.5mg/天口服，保持 INR 在 2.03.0之间；不能耐受者可用阿司匹林 300mg/天，口服。3、药物治疗无效者：房室结改良手术，射频消融术，频率应答式心室按需起搏器，双腔起搏器。其他心律失常一 详细询问病史性别、年龄、既往史、家族史二 实验室检查常规检查：血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图。可进一步行超声心动图等。特殊检查：24 小时动态心电图，食道超声心动图，食道电生理检查三 诊断评估与鉴别诊断：【房性心动过速】(

46、一) 自律性房性心动过速：自律性性房性心动过速定义为因心房自律性增高，激动规律性地起源自心房，然后离心地扩布，并于此后心动周期内很长的时间内无心内膜的激动，心房率通常在 100-30250 次/分。诊断标准：1、症状表现为心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥。2、心电图诊断房速时，心电图常表现为长 RP心动过速，如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除阵发性室上速。心电图 P形态与 窦性心律下 p 形态不同。(二) 紊乱性性房性心动过速紊乱性房性心动过速为一种不规律的房速，其特点是P 波形态多 变（三种或四种以上 )、频率不一、节律不整，有时不易与房扑鉴别。【心房扑动】诊断标准1、有心悸、气短、心前区闷感、头晕等症状，心率增快常在 150 次/分左右，心律整齐，有时不整或心率出现成倍地增加或减少。房扑伴有极快心室率时可诱发心绞痛和充血性心衰。2、心电图见 P 波消失，代之以大小相等、形态一致、间距匀齐、呈锯齿状的 F 波。心室率规则 或不规则，QRS波群形态正常。具备第 1 项可疑似诊断，具备第 2 项可确诊。【阵发性室上性心动过速】诊断标准1、突然开始和突然终止的心悸，持续时间过久，心室率过快或有器质性心脏病可伴有心前区不适(或心绞痛)、低血压、心衰等。2、心动过速、律齐、第一心音强弱一致。3、用按摩颈动脉窦等刺激迷走神经方法，有时可使心律恢复正常。