1编号： （单位名称）职业健康监护档案姓 名： 性 别：男 女 出生年月： 年 月所在车间： 岗位工种： 接触职业病危害因素名称：2一、职业史及职业病危害因素接触史：起止日期 工作单位 车间 工种 职业病危害因素 防护措施二、既往病史：三、急慢性职业病史病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 其它补充说明： 四、历年职业健康检查结果及处理情况：体检时间体检时从事工种 主要体检结果处理情况体检单位正常调离3正常调离正常调离正常调离正常调离正常调离正常调离正常调离正常调离正常调离五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况：监测时间危害因素种类主要监测结果评价情况 处理结果 监测单位4六、职业病诊疗情况：诊断时间 从事工种 诊断结论 诊断单位 治疗情况5七、备忘：八、职业健康检查和职业病诊疗等相关材料粘贴处6九、其他应存档资料：1、 职业健康监护委托书及受委托的医疗卫生机构省卫生厅颁发的职业7卫生技术服务资质认证证明文件；2、 职业健康检查结果报告和评价报告；3、 职业病报告卡；4、 对职业病患者和职业禁忌者处理和安置的记录；5、 在职业健康监护中产生的其它资料和职业健康检查机构提供的有关资料；6、 职业病发病情况及职业病患者处理情况记录；7、 职业卫生防护企业内部管理相关记录，以及企业职业卫生培训资料；8、 其他应存档资料。
