1、1安 龙 县 卫 生 局 印 制安 龙 县 卫 生 和 食 品 药 品 监 督 管 理 局编号-安 龙 县 居 民 健 康 档 案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日2附件1居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.1 036个月儿童健康管理记录表4.1.1 新生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 12 岁儿童健康检查记录表4.1.4 3 岁儿童健康检查记
2、录表4.1.5 儿童生长发育监测图4.1.5.1 男童年龄别体重4.1.5.2 男童年龄别身长4.1.5.3 女童年龄别体重4.1.5.4 女童年龄别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 25 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案
3、信息卡3附件2编号-安 龙 县 居 民 健 康 档 案姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 4附件 3个人基本信息表姓名： 编号-性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号 工作单位本人电话 联系人姓名 联系人 电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1汉 族 2少 数 民 族 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不 详 / RH 阴 性 ： 1 否 2 是 3 不 详 /文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技
4、校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业1 国 家 机 关 、 党 群 组 织 、 企 业 、 事 业 单 位 负 责 人 2 专 业 技 术 人 员 3 办 事 人 员 和 有 关人 员 4 商 业 、 服 务 业 人 员 5 农 、 林 、 牧 、 渔 、 水 利 业 生 产 人 员 6 生 产 、 运 输设 备 操 作 人 员 及 有 关 人 员 7 军 人 8 不 便 分 类 的 其 他 从 业 人 员 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助
5、5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 /药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名 称 2 时间 既 往 史输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原 因 2
6、时间 父 亲 / 母 亲 / 兄弟姐妹 / 子 女 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾/5附件 465 岁以上老人健康体检表姓名： 编号-体检日期 年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿
7、12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温 脉 率 次/分钟左 侧 / mmHg呼吸频率 次/分钟 血 压右 侧 / mmHg身 高 cm 体 重 Kg腰 围 cm 体质指数一般状况臀 围 cm 腰臀围比值锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 /吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟
8、3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2否 饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /生活方式职业暴露情 况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 毒 物 防护措施 1 无 2 有 射 线 防护措施 1 无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1
9、无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 查 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 6巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1
10、无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 体其 他*1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 6 其他 /1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 /现存主要健康问题心脏疾病 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2
11、异常 3 异常 4 健康指导1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理3 建议复查4 建议转诊/危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5 减体重（目标 ） 6 建议疫苗接种 7 其他 7附件 1新生儿家庭访视记录表姓名： 编号性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生日期 身份证号 家庭住址父亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母 亲 妊 娠 期 患 病 疾 病 情 况 1 糖 尿 病 2 妊 娠 期 高 血 压 3 其 他 助产机构名称 出 生 情 况 1 顺 产 2 头 吸 3 产 钳 4 剖 宫
12、5 双 多 胎 6 臀 位 7 其 他 /新生儿窒息 1 无 2 有 （轻 中 重） 是否有畸型 1 无 2 有 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 新生儿出生体重 kg 出生身长 cm 喂 养 方 式 1 纯 母 乳 2 混 合 3 人 工 体温 呼吸频率 次/分钟 脉率 次/分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 /前囟 cm cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他 眼 1 未见异常 2 异常 四肢活动度 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 颈部包块 1 无 2 有 鼻 1 未见异常 2 异常 皮 肤 1 未 见 异 常 2 湿 疹 3 糜 烂 4 其
13、 他 /口腔 1 未见异常 2 异常 肛门 1 未见异常 2 异常 心肺 1 未见异常 2 异常 外生殖器 1 未见异常 2 异常 腹部 1 未见异常 2 异常 脊柱 1 未见异常 2 异常 脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他 转诊 1 无 2 有原因： 机构及科室： 指导 1 喂养指导 2 母乳喂养 3 护理指导 4 疾病预防指导 /本次访视日期 年 月 日 下次随访地点下次随访日期 年 月 日 随访医生签名附件281岁以内儿童健康检查记录表姓名： 编号项目 满月 3 月龄 6 月龄 8 月龄随访日期体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长（cm） 上
14、 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下面色 1 红润 2 黄染 3 其他皮肤1 未见异常 2 异常前囟 1 闭合 未闭 cm cm眼 1 未见异常 2 异常耳 1 未见异常 2 异常出牙数(颗) 心肺 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常脐部 1 未见异常 2 异常四肢 1 未见异常 2 异常佝偻病症状1 无 2 夜惊 3 多汗 4 烦躁 佝偻病体征1 无 2 颅骨软化 3 方颅 4 枕秃5 肋串珠 6 肋外翻 7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“O”型腿、11“X”型腿肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 体格检查血红蛋白值（g/L） 户外活动 小时/日服用维生素
15、D IU/日 发育评估 1 通过 2 未过两次随访间患病情况1 未患病 2 患病其他转诊1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导1 喂养指导2 母乳喂养3 疾病预防1 喂养指导2 母乳喂养3 疾病预防1 喂养指导2 母乳喂养3 疾病预防1 喂养指导2 预防意外伤害3 疾病预防下次随访日期随访医生签名9附件312岁儿童健康检查记录表姓名： 编号项目 12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄随访日期体重(kg) _ 上 中 下 _ 上 中 下 _ 上 中 下 _ 上 中 下身长
16、(cm) _ 上 中 下 _ 上 中 下 _ 上 中 下 _ 上 中 下面色 1 红润 2 其他皮肤 1 未见异常 2 异常 前囟 1 闭合未闭 cm cm 眼 1 未见异常 2 异常耳 1 未见异常 2 异常出牙数（颗）心肺 1 未见异常 2 异常腹部 1 未见异常 2 异常四肢 1 未见异常 2 异常步态 1 未见异常 2 异常 佝偻病体征 1 无 2 颅骨软化 3 方颅4 枕秃 5 肋串珠 6 肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿体格检查血红蛋白值（g/L） 户外活动 小时/日服用维生素 D IU/日发育评估 1 通过 2 未过 两次随访间患病情况1 未患
17、病 2 患病其他转诊1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：指 导1 喂养指导2 意外伤害3 预防疾病1 喂养指导2 意外伤害3 预防疾病1 膳食指导2 意外伤害3 预防疾病1 膳食指导2 意外伤害3 预防疾病下次随访日期随访医生签名附件 4103 岁儿童健康检查记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日体格发育 体重 g（上 中 下） 身长 cm（上 中 下）体格发育评价 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育迟缓 5 肥胖 面色 1 红润 2 异常 步态 1 正常 2 异常 眼 1 未见异
18、常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 体格检查心肺 1 未见异常 2 异常 肝脾 1 未见异常 2 异常 发育评估行为 1 通过 2 未过 社交 1 通过 2 未过 幼儿期患病情况1 无 2 肺炎 次 3 麻疹 4 贫血 5 营养不良 6 佝偻病7 因腹泻住院 次 8 因外伤住院 次 9 其他 /过敏史 1 无 2 有 其他转诊1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指导 1 膳食指导 2 预防意外伤害 3 疾病预防 /随访医生签名1112131415附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名： 编号填表日期 年 月 日 填表孕周 周丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话孕 次 产 次末次月经 年 月
19、日 预 产 期 年 月 日既往史 1 无 2 心脏病 3 肾脏疾病 4 肝脏疾病 5 高血压 6 贫血 7 糖尿病 8 其他 /家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其他 /妇科手术史 1 无 有 孕产史 1 流产 2 死胎 3 死产 4 新生儿死亡 身 高 cm 体重 Kg体质指数 血压 / mmHg听 诊 心脏：1 未见异常 2 异常 肺部：1 未见异常 2 异常 外阴：1 未见异常 2 异常 阴道：1 未见异常 2 异常 宫颈：1 未见异常 2 异常 子宫：1 未见异常 2 异常 妇科检查附件: 1 未见异常 2 异常 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值
20、/L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L阴道分泌物* 1 未见异常 2 滴虫 3 霉菌 4 其他 /梅毒血清学试验* 1 阴性 2 阳性 辅助检查HIV 抗体检测* 1 阴性 2 阳性 总体评估 1 未见异常 2 异常 转诊 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 16下次随访日期 年 月 日 随访医生签名17附件 2第 25 次产前随访服务记录表姓名： 编号项 目
21、 第 2 次 第 3 次 第 4 次 第 5 次随访日期孕周(周)主 诉体重 （kg）宫底高度（cm） 腹围（cm）产科检查 胎心率（次/分钟）血压（mmHg） / / / /血红蛋白值（g/L）尿蛋白*其他检查* B 超 血糖筛查分 类 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未 见 异 常 2 异 常 指 导1 个人卫生2 膳食3 心理4 运动1 个人卫生2 膳食3 心理4 自我监护5 母乳喂养1 个人卫生2 膳食3 心理4 分娩准备5 母乳喂养1 个人卫生2 膳食3 心理4 分娩准备5 母乳喂养转 诊1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有
22、原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：1 无 2 有 原因： 机构及科室：下次随访日期随访医生签名18附件 3产后访视记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日体温 一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳 房 1 未见异常 2 异常 恶 露 1 未见异常 2 异常 子 宫 1 未见异常 2 异常 伤 口 1 未见异常 2 异常 其 他分 类 1 未见异常 2 异常 指 导1 个人卫生2 心理3 营养4 母乳喂养5 新生儿护理与喂养 /1 无 2 有 转 诊 原因： 机构及科室： 下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后 37 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时
23、填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表” 。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。19附件 4产后 42 天健康检查记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日一般健康情况一般心理状况血 压 / mmHg 乳 房 1 未见异常 2 异常 恶 露 1 未见异常 2
24、异常 子 宫 1 未见异常 2 异常 伤 口 1 未见异常 2 异常 其 他分 类 1 已恢复 2 未恢复 指 导1 性保健2 避孕3 纯母乳喂养 6 个月4 其他 /处 理1 结案2 转诊 原因： 机构及科室： 随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。5指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6处理：若产妇已恢复，则结案。若有需转诊的情况，具体
25、填写。7随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。20附件 1 疫苗免疫程序疫 苗 接 种 对 象月（年）龄 接种剂次 接 种 部 位 接种途径 接 种 剂 量/剂次 备 注乙肝疫苗 0、1、6 月龄 3 上臂三角肌 肌内注射酵母苗 5g/0.5ml，CHO 苗10g/1ml、20g/1ml出生后 24 小时内接种第1 剂次，第 1、2 剂次间隔28 天卡介苗 出生时 1 上臂三角肌中部略下处 皮内注射 0.1ml脊灰疫苗2、3、4 月龄，4 周岁4 口服 1 粒 第 1、2 剂次，第 2、3剂次间隔均28 天百白破疫苗3、4、5 月龄，1824 月龄4 上臂外侧三角肌 肌内注射
26、0.5ml 第 1、2 剂次，第 2、3剂次间隔均28 天白破疫苗 6 周岁 1 上臂三角肌 肌内注射 0.5ml麻风疫苗（麻疹疫苗）8 月龄 1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射 0.5ml麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）1824 月龄 1上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射 0.5ml乙脑（减毒）8 月龄,2 周岁 2上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射 0.5ml流脑 A 618 月龄 2 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射 30g/0.5ml 第 1、2 剂次间隔 3 个月流脑 A+C 3 周岁,6 周岁 2 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射 100g/0.5ml2 剂次间隔3 年；第 1剂次与 A
27、群流脑疫苗第2 剂次间隔12 个月甲肝（减毒） 18 月龄 1上臂外侧三角肌附着处皮下注射 1ml出血热疫苗（双价） 1660 周岁 3 上臂外侧三角肌 肌内注射 1ml接种第 1 剂次后 14 天接种第 2 剂次，第 3 剂次在第 1 剂次接种后 6 个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1 上臂外侧三角肌附着处 皮上划痕 0.05ml（2 滴） 病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的 760 岁高危人群2 上臂外侧三角肌附着处 皮下注射成人第 1 剂 0.5ml， 第 2 剂 1.0ml713 岁剂量减半，必要时 7 岁以下儿童依据年龄
28、、体重酌量注射，不超过成人剂量 1/4接种第 1 剂次后 710天接种第 2 剂次乙脑灭活疫苗8 月龄（2 剂次） ，2 周岁,6 周岁4上臂外侧三角肌下缘附着处皮下注射 0.5ml第 1、2 剂次间隔 710天甲肝灭活疫苗18 月龄,2430 月龄 2上臂三角肌附着处肌内注射 0.5ml 2 剂次间隔6 个月21注：1.CHO 疫苗用于新生儿母婴阻断的剂量为 20g/ml。2.未收入药典的疫苗，其接种部位、途径和剂量参见疫苗使用说明书。22附件 2预防接种卡姓名 编号-性别： 出生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭现住址： 县（区） 乡镇（街道）户籍地址：1 同家
29、庭地址 2 省 市 县（区） 乡镇（街道）迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 有效日期 生产企业 接种医生 备注12乙肝疫苗3卡介苗 .123脊灰疫苗4123百白破疫苗4白破疫苗麻风疫苗1麻腮风疫苗2麻腮疫苗1麻疹疫苗21A 群流脑疫苗 21A+C 群流脑疫苗 21乙脑（减毒）活疫苗 2123乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗 2二类疫苗23附件高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日随访方式
30、 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止8 四肢发麻 9 下肢水肿其他： 其他： 其他： 其他：血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心 率 体征其 他日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般
31、 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良 好 2 一 般 3差 1 良 好 2 一 般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查*服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应 4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4
32、并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 药物名称 1用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg其他药物用药情况用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名24附件2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式
33、 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿其他 其他 其他 其他血压（mmHg）体重（kg） / / / /体质指数足 背 动 脉 搏 动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未 触 及 2 触 及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
34、 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅助检查 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1
35、 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 药物名称 1用
36、 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg用药情况 胰岛素原 因转诊 机构及科别下次随访日期25随访医生签名26附件 1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7
37、伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他/门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 既往治疗情况 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次最近诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期最近一次治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 填表日期 年 月 日 医 生 签 字27附件 2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力 1 自知力完全 2 自知力
