1、建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 四川省住房和城乡建设厅制填 表 注 意 事 项一、凡在四川省行政区域内施工的建设工程计取安全文明施工费，需填本表，本表可从四川造价信息网下载，网址：。二、本表不得使用铅笔（或圆珠笔）填写，复印件须盖鲜章。三、本表由承包人报送。本表封面单位名称需填写全称。第一页由承包人填写、第二页由发包人填写，承包人、监理单位复核，第三页由建筑施工安全监督管理机构和安全文明施工费费率测定机构填写。1、承包范围指施工合同约定的承包范围；2、工程特征简介应将承包项目的主要特征作描述，如建筑物高度、层数以及结构类型；道路工程的长度、宽度及
2、面层用料；排水主管的长度、管径和材质等。四、建设工程施工安全监督管理机构在填表时，对按规定应办理施工许可证的工程，应明确施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故，工地地面是否应做硬化处理，如该工程工地地面应做硬化处理，还应明确工地地面是否做硬化处理；对按规定可以不办理施工许可证且未办理施工许可证的工程，应明确该工程是否按规定可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价；对建设单位直接发包未纳入总包工程现场评价范围也不单独进行现场评价的工程，应明确该工程是否未纳入总包工程现场评价范围也不单独进行现场评价。五、在安全文明施工费费率测定机构测定费率时，承包人须提交本工程缴税证明复印件。
3、六、本表一式四份，发包人、承包人、安全监督管理机构、安全文明施工费费率测定机构各一份。如发包人有直接发包的专业工程纳入总包工程现场评价范围的，份数相应增加。建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称 安监编号工 程具体地址市（州） 区（县） 镇承包范围工程特征简介工程规模 合同价（万元）开工日期竣工日期发包人 现场代表监理单位 项目总监承包人 项目经理报送单位报送人及联系电话第一页项目名称 安监编号由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单序号 单位名称 施工内容发包人（盖章）现场代表签字：年 月 日承包人（盖章）项目经理签字：年 月 日监理单位（盖章）项目总
4、监签字：年 月 日第二页项目名称 安监编号安全监督管理机构评价情况工地地面是否应做硬化处理 是/否施工期间承包人是否发生一般及以上生产安全事故 是/否 工地地面是否做硬化处理 是/否该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价 是/否该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不单独进行现场评价 是/否安全监督管理机构评价结论最终综合评价得分 等级安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日经办人签字：负责人签字：安全文明施工费费率测定机构测定安全文明施工费费率情况费用名称 计费基础 基本费费率（%） 现场评价费费率（%） 测定费率（%）环 境 保 护 费文明施工费安全施工费临时设施费分部分项工程量清单项目定额人工费安全文明施工费费率测定机构测定意见安全文明施工费费率测定机构(盖章) 年 月 日经办人签字：负责人签字：第三页
